Neurology病例：眼眶双侧骨膜下出血
一名45岁的女性在呕吐后出现了两个上眼睑的肿胀和瘀斑（图1）。检查显示双侧眼球突出症伴眼球运动受限。神经影像学检查显示双侧眼眶积液与出血一致（图2）。凝血障碍和眼眶血管异常的检查结果为阴性。
图1：病人就诊后1天的外观，显示双侧瘀斑和眼球突出
图2：冠状TI MRI
双侧，双凸，上骨膜下包块（箭头）与在冠状动脉T1加权MRI图像上看到的出血一致，在症状发作后1天未做对比。注意右上，左上睑提肌和睑提肌的质量效应。
骨膜下眼眶出血很少见，而且大多数是外伤性的。非创伤性原因包括静脉压增高，凝血病，鼻旁鼻窦炎和血管病变。
患者存在眼眶后疼痛，眼睑水肿/瘀斑，结膜软化，眼球突出和眼睑轻瘫。该病例表明，无危险因素的患者呕吐后可发生骨膜下眼眶出血，并呈双侧性。
参考文献：DibnerM,Carmody J,Strominger M,Kapadia M,Thaler D. Teaching NeuroImages: Bilateralsubperiosteal hemorrhage of the orbit.[J]. Neurology,2012,78(21).
眼眶骨膜下间隙血肿的CT、MRI表现
随着眼眶CT在眼眶外伤中的应用, 眼眶骨折的诊断率明显提高。眼眶骨膜下间隙血肿国内外报道较少。笔者总结分析36例眼眶骨膜下间隙血肿的CT、MRI表现, 旨在提高对该病影像特征的认识。
1 资料与方法
回顾分析本院2005年1月至12月经眼眶CT和/或MRI检查诊断的36例眼眶骨膜下间隙血肿患者资料。男31例, 女5例, 年龄1～50岁, 平均23.5岁。所有患者均有眼眶外伤史, 病史最短1 h, 最长20 d。眼球突出13例, 固定7例, 失明2例, 眼球外展受限5例, 复视3例, 上睑不能抬起2例。
眼眶CT检查30例。眼眶MRI检查4例。同时行眼眶CT、MRI检查2例。
使用Siemens Somatom Plus 4 CT扫描仪, 包括横断位和/或冠状位, 5岁以下患者只行横断位检查。扫描参数:横断位基线:平行于听眶下线 (硬腭) 。范围:自眶上壁至眶下壁。冠状位基线:垂直于硬腭。范围:自眼眶前缘至前床突。视野 (FOV) :14 cm ×14 cm～17 cm ×17cm。层厚、间距: 2 mm、5 mm。窗技术:400/50 HU, 4000/700 HU。
采用GE Signa Twinspeed 1.5 T磁共振扫描仪, 相控阵头线圈, 分别行横断位、冠状位、斜矢状位扫描。扫描参数:FSE T1WI,TR 500 ms, TE 15 ms;FSE T2WI, TR 4000 ms, TE 120 ms, 层厚4.0 mm, 层间距0.5 mm, 矩阵288×224, FOV 18 cm×18 cm, 激励2次。有1例行增强扫描, 对比剂为马根维显, 剂量为0.1 mmol/kg体重。
2 结果
CT表现:骨膜下间隙血肿位于眼眶上壁 (图1)18例, 外上壁 (图2、3) 7例, 外壁 (图4、5) 5例, 下壁 (图6、7) 2例。CT值30～70 HU, 平均40 HU。病变均未跨越骨缝, 边界清楚26例, 模糊6例。密度均匀30例, 不均匀2例。
23例伴有眼眶骨折, 其中眼眶上壁13例, 外壁12例, 下壁11例, 内壁12例。眼球破裂6例, 眶内积气3例。颅内硬膜外血肿1例。
MRI表现:眼眶上壁骨膜下间隙血肿 (图8～10) 6例。其中呈均匀短T1、长T2信号2例。混杂信号1例同时伴额叶、颞叶脑挫裂伤。出现液-液平面1例, 前上部呈短T1、长T2信号, 后下部等T1、略长T2信号。等T1、略长T2信号1例。等短T1、短T2信号1例, 增强扫描后周边强化。
图8～10右侧眶上壁骨膜下间隙血肿。
MRI横断位 (图8) 、冠状位 (图9) 、矢状位 (图10) 眶上象限占位 () , 广基附于眶上壁, 呈短T1信号、混杂长T2信号, 内界清楚, 病变与眶上壁间脂肪信号消失。上直肌群受压下移, 眼球突出
3 讨论
3.1 骨膜下间隙及解剖学基础
骨膜下间隙是位于眶骨膜和眶骨之间的一个潜在的空隙, 正常时并不存在。眼眶骨膜是一层致密有韧性的筋膜组织, 覆于眼眶骨壁表面, 和眶骨联系一般很疏松。但在眶缘、骨缝、眼眶的裂和孔、泪囊窝和滑车窝等处, 和眶骨联系牢固, 不易分离。
眼眶骨膜在眶上裂、眶下裂、视神经孔等处与硬脑膜相连。在视神经管内口眼眶骨膜分为两层, 内层与硬脑膜相连, 包绕在视神经之外,外层覆盖在眶壁上, 形成眶骨膜。
在视神经管内口附近, 眼眶骨膜增厚部分给眼外肌以起点及附着处, 成为秦氏肌腱环。眶上裂处的眼眶骨膜增厚形成一个很厚的膜组织, 覆盖在眶上裂上, 神经、血管穿行其间。在眶下裂处, 眼眶骨膜和颧窝、颞窝及颧骨的骨膜相续。
在后泪嵴, 眼眶骨膜分为两层, 一层覆盖泪囊表面,另一层附着在泪囊窝的骨壁上, 向下与鼻泪管的骨膜相续。眼眶骨膜在眶缘处增厚, 向前和面部的骨膜相续。由于骨膜的解剖特点, 眶骨膜下血肿边界清楚, 一般不跨越骨缝。
外伤是骨膜下间隙血肿的主要原因, 其他原因包括医源性、血液系统疾患等。自发性骨膜下间隙血肿少见, 可能为各种诱因所致眶内静脉压急剧升高所致。骨膜下间隙血肿为骨膜或骨的营养血管裂伤出血, 血液积存于骨膜和骨壁之间形成。血肿多见于眶上壁, 为额部外伤后, 血液因重力作用积聚形成。内壁与外壁骨膜下间隙血肿, 血液沿骨膜下间隙下移, 不易积聚。本组发生部位以眶上壁多见, 与其形成机制一致。
眼眶骨膜下间隙血肿CT表现为梭形或扁平状肿块, 密度均匀,边界清楚, 病变一般不跨越骨缝, 可伴有眶壁骨折。本组1例眶外壁骨膜下血肿伴有眶外壁骨折、颅内硬膜外血肿。
Brucoli等报道了1例不伴有眶壁骨折的眶骨膜下血肿合并颅内硬膜外血肿。
Da Costa Jr等报道了1例双侧眶骨膜下血肿合并颅内硬膜外血肿。尽管骨膜下间隙血肿合并颅内损伤报道较少, 多窗宽、多窗位观察眶骨壁、邻近脑实质仍是非常必要的。眶上壁、下壁少量骨膜下血肿如果只行横断位扫描, 较易漏诊, 冠状位扫描或矢状位重建可明确血肿与眶壁的关系。
因而眼眶外伤病例至少需要横断位、冠状位, 甚至结合矢状位观察, 才能够满足临床诊断的需要。
骨膜下间隙血肿MRI信号符合颅脑硬膜外血肿的演变过程。超急性期, 呈略长T1、短T2信号。急性期, 呈等或略长T1、短T2信号。亚急性期, 呈短T1、短或长T2信号。慢性期呈长T1、长T2信号。本组病例中仅有6例眼眶外伤患者进行了MRI检查, 且缺少超急性期骨膜下间隙血肿的病例, 考虑为临床对眼眶外伤MRI检查的认识不足, 多作为眼眶CT的补充诊断所致。
眼眶CT可显示眶壁骨折及骨膜下血肿, 初步满足临床诊治需要。眼眶MRI可以进一步判断出血时期及明确颅内是否伴有损伤。
骨膜下血肿需要与其他骨膜下病变, 如 (表) 皮样囊肿、骨膜下脓肿等鉴别。表皮样囊肿或皮样囊肿为先天性病变, 发生部位多在骨缝附近, CT或MRI表现为脂肪密度 (信号) , 混杂或均匀密度 (信号) , 脂肪抑制序列脂肪成分信号减低, 眶壁骨质为受压改变, 一般不难鉴别。
骨膜下脓肿, 感染多来自副鼻窦, 局部红肿、疼痛。CT或MRI表现为眶壁骨质硬化或破坏, 副鼻窦炎等改变。综合病史、临床表现、CT或MRI改变有助于鉴别。
参考文献：王飞,王振常,鲜军舫.眼眶骨膜下间隙血肿的CT、MRI表现[J].临床放射学杂志,2006(12):1115-1118.