嗜酸性粒细胞增多症并发多发性脑梗死一例并文献复习
急性脑梗死是最常见的卒中类型，占我国卒中的69.6%～70.8%[1]。嗜酸粒细胞增多症的发生率尚无确切数据，据世界卫生组织综合数据显示，在年龄调整后，嗜酸粒细胞增多症的发病率为0.036/10万[2]。
嗜酸粒细胞增多症并发脑梗死临床罕见。现将我院收治的1例成人反应性嗜酸粒细胞增多症合并多发性脑梗死患者报道如下，并结合文献探讨该病的临床及治疗特点。
患者男，39岁，因“颈部疼痛半月，四肢乏力1周，加重3 d”于2019年7月25日入诊广州医科大学附属第六医院神经内科。
患者入院前半个月食用海鲜后于次日出现后颈部疼痛，诊所理疗3 d后颈部疼痛缓解，但入院前1周出现双手动作笨拙，双下肢乏力，逐渐加重，入院前3 d行走不稳，伴头晕。近1周有干咳，无咳痰，无胸闷、气喘、胸痛，无畏寒、发热，无咽痛、流涕，无腹痛、腹泻，无皮疹、关节疼痛，无视物旋转，无构音不清、头痛、呕吐等，近期无用药史。
来我院神经内科门诊，头部CT平扫:双侧额叶深部白质稍低密度影，脑梗死可能(图1)。血常规:白细胞数19.89×109/L，嗜酸性粒细胞数10.96×109/L(占比55.1%)，红细胞数、血小板计数正常。肝肾功能、电解质、肌酶、血糖、血脂无明显异常;风湿三项:C反应蛋白60.2 mg/L，类风湿因子42.2 U/ml。红细胞沉降率39 mm/1 h。门诊以“四肢乏力原因待查:脑梗死?”收入院。
患者既往喜食海鲜、鸽肉、烧烤等，曾有2次食用海鲜后出现过敏症状，其中1次致休克。
既往史:长期吸烟，每日约20支。否认血液病、哮喘、鼻炎、鼻窦炎、风湿免疫病史，余无特殊。
入院时体格检查:体温36.9℃，脉搏91次/min，呼吸20次/min，血压110/73 mm Hg;心肺腹检查无异常，全身无皮疹及浅表淋巴结肿大。神经系统:意识清楚，语言流利，精神可，高级认知功能正常，颅神经(-)。四肢肌力近远端Ⅳ+级，肌张力正常，四肢腱反射对称(++)，感觉系统无明显异常，指鼻、跟膝胫试验欠稳准，双侧Babinski征(+)、Chaddock(+)，脑膜刺激征(-)，闭目难立征(+)。
入院诊断:(1)四肢乏力原因待查:脑梗死?颈髓病变?(2)嗜酸粒细胞增多症。给予阿司匹林(0.1 g/次，1次/d)抗血小板聚集，阿托伐他汀(20 mg/次，1次/晚)调血脂、稳定斑块，依达拉奉(30 mg/次，2次/d)清除自由基。
入院后查大小便常规、降钙素原、凝血功能、输血前四项、空腹血糖、糖化血红蛋白、甲状腺功能三项、肿瘤全项、抗核抗体+抗中性粒细胞胞浆抗体+可溶性抗原谱、维生素B12均无明显异常，血寄生虫7项(-)。外周血涂片:有核细胞分布稍密集，分类以中性粒细胞为主，形态未见明显异常;成熟红细胞大致正常;血小板易见。颈动脉、椎动脉、心脏、腹部、泌尿系彩色多普勒超声及动态心电图无明显异常。胸部CT:(1)右肺上叶肺气囊，(2)左肺上叶下舌段少许纤维灶，(3)左肺下叶外底端结节(直径约4 mm)。入院后病情仍进展，表现为四肢肌力逐渐下降，入院第5天(7月29日)体格检查，患者四肢肌力下降至Ⅳ-级。复查血常规:白细胞计数11.10×109/L，嗜酸性粒细胞数4.58×109/L(占比41.3%)。风湿三项:C反应蛋白68.1 mg/L，类风湿因子40 U/ml。
完善腰椎穿刺:颅内压150 mmH2O，脑脊液常规:细胞总数10×106/L，白细胞计数4×106/L;生化:蛋白0.67 g/L，葡萄糖3.79 mmol/L，氯124 mmol/L，脑脊液寄生虫7项(-)，病毒抗体(-)。脑脊液细菌+真菌+抗酸杆菌涂片(-)，细菌+真菌培养(-)，细胞学未见肿瘤细胞。
头部、颈椎MRI平扫+头部MR血管成像(MRA):(1)头部MRA未见明显异常(图2);(2)双侧小脑半球、额颞顶叶多发异常信号(图3);(3)颈髓未见明显异常。四肢神经传导速度正常。结合两次查血嗜酸性粒细胞均明显增高，考虑嗜酸粒细胞增多症并多发脑梗死，同日开始静脉滴注甲泼尼龙1.0 g/d。
患者在甲泼尼龙治疗次日即感四肢肌力有好转，激素治疗第3天四肢肌力恢复至Ⅳ级，咳嗽明显减少，甲泼尼龙治疗3 d后减为500 mg，依次每3天剂量减半，激素治疗1周后四肢肌力恢复至Ⅴ级，无咳嗽。120 mg后改为口服甲泼尼龙40 mg/d出院，出院时一般内科及神经系统检查无异常。出院后甲泼尼龙每周减8 mg,4 mg/d维持1个月后停用，激素总疗程3个月。患者各时间点血常规、风湿三项、红细胞沉降率结果见表1。激素治疗14 d后复查头部MRI:双侧小脑半球、额颞顶叶多发异常信号较前明显减少(图4)。2019年12月30日(激素停用2个月后)复查脑MRI基本正常(图5)。复查胸部CT与2019年7月相仿。
讨论
《嗜酸粒细胞增多症诊断与治疗中国专家共识(2017)》中嗜酸粒细胞增多症定义为:外周血嗜酸性粒细胞绝对计数>0.5×109/L[3]。嗜酸性粒细胞增多症分为四类:遗传性，呈家族聚集;原发性，嗜酸性粒细胞起源于血液肿瘤克隆;反应性，继发于某种明确的病因;特发性，查不到引起嗜酸性粒细胞增多的原因。其中以反应性嗜酸粒细胞增多症临床最多见。该患者2次外周血嗜酸性粒细胞数均>0.5×109/L，符合嗜酸粒细胞增多症诊断标准。该病例无寄生虫感染史，血清及脑脊液寄生虫抗体检查均(-)，发病前无药物应用史，无风湿免疫性疾病史，无哮喘、血液病史，无嗜酸粒细胞增多症家族史，结合其既往食用海鲜后过敏史及本次发病前有食用海鲜史，红细胞沉降率、C反应蛋白、类风湿因子等炎性指标明显增高，提示为反应性嗜酸粒细胞增多症。
嗜酸粒细胞增多症可累及全身多个系统，如皮肤、肺部、胃肠道、心脏、神经系统等，该患者临床表现以神经系统受累为主，但尚有后颈部疼痛、干咳症状，考虑为嗜酸粒细胞增多症所致呼吸系统及皮肤筋膜受损表现。
该患者在诊断方面尤其需要与变应性肉芽肿性血管炎(Churg-Strauss syndrom,CSS)相鉴别，CSS以哮喘、坏死性肉芽肿性血管炎、血管外肉芽肿、外周嗜酸性粒细胞增多和多器官组织嗜酸性粒细胞浸润为特征。CSS是一种变态反应性疾病，病因尚不明确，目前该病的诊断主要参考美国风湿病协会制定的诊断标准[4]:(1)哮喘;(2)外周血嗜酸性粒细胞增多(分类计数>10%);(3)神经病变;(4)非固定性肺浸润;(5)鼻旁窦病变;(6)病理检查示血管外嗜酸性粒细胞浸润。具备以上六项标准中四项或四项以上即可诊断该病。
该患者无哮喘、无周围神经受损、无鼻窦炎病变、无肺部非固定性肺浸润病变，ANCA阴性，不支持CSS诊断。嗜酸粒细胞增多症所致中枢神经系统受累最常见的类型是脑血管疾病(占63.6%)，分水岭区的多发性脑梗死是MRI上最常见的特征(45.5%)[5]。
该患者头部DWI表现具有如下特点:(1)病灶分布于双侧小脑半球、半卵圆中心、大脑皮质，双侧基本对称;(2)病灶分布涉及前后循环供血区，尤以双侧内分水岭区为主。嗜酸粒细胞增多症并发脑梗死国内外报道较少，所报道病例头部MR DWI示病灶以多发性脑梗死为主，尤以皮质下分水岭区多见，该患者脑梗死表现与文献报道相一致[6,7,8,9]，但同时累及双侧小脑半球，是该患者的一个特点。
嗜酸粒细胞增多症伴发脑梗死的发病机制目前尚不明确，文献报道可能与嗜酸性粒细胞增多引起的全身性高凝状态、心内膜炎、血管内皮损伤、血栓栓塞相关，并且对类固醇皮质激素治疗反应良好[10,11,12,13,14,15,16]。从该患者的临床特点及激素治疗反应来看，推测可能是嗜酸性粒细胞增多诱导脑微血管内皮局部炎性反应，血管内膜增厚致小动脉管腔狭窄或闭塞，继而导致血管远端供血区脑梗死有关，在应用激素治疗后症状快速改善，也提示是激素起到了治疗作用。
综上所述，嗜酸粒细胞增多症合并多发脑梗死临床较为罕见，其发病机制尚不明确，该病头部MRI表现具有一定特点，应注意识别。针对嗜酸粒细胞增多症合并脑梗死患者，建议及时应用糖皮质激素治疗。
参考文献
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文献出处：张忠胜,黄晓敏.嗜酸性粒细胞增多症并发多发性脑梗死一例并文献复习[J].中国脑血管病杂志,2020,17(07):415-418.