二例脑白质型Leigh综合征的影像表现

Leigh综合征又称亚急性坏死性脑脊髓病，是由于核基因或线粒体基因异常导致线粒体功能改变而出现的一组疾病综合征，属于线粒体脑肌病范畴，多于婴儿期至学龄期发病。其典型的影像表现为双侧基底节、丘脑及脑干的对称性受累，而脑白质病变则十分罕见。现报道姐弟2例主要表现为脑白质病变的Leigh综合征。

例1  女，2岁。因全身无力22个月，视力减退1年于2009年11月10日入院。患儿系足月顺产第1胎，孕期及出生后8个月内运动系统检查发育正常，8个月后出现右手不能握持，渐双手不能伸直，坐位抬头无力，期间无发热、抽搐。10个月时行头颅CT示双侧半卵圆中心散在对称斑片状低密度影(图1)，MRI示双侧侧脑室周围半卵圆中心长T1、长T2信号影(图2，3)。后出现精神萎靡，不进食，头低垂，四肢活动少。1年前发现视力下降，逐渐加重，视力现基本丧失，眼底检查考虑视神经萎缩。神经系统检查不合作，双眼茫视，眼球活动自如，但无追物、追光活动，不能独自站直、行走，双上肢肌力IV级，四肢肌张力不高，肌容可，四肢腱反射未引出，病理征阴性。头颅MRI示脑沟轻度增宽加深，双侧侧脑室周围白质、内囊后肢、胼胝体膝部及压部受累(图4)，其内可见多发小囊状病变；血生化检查肌酸激酶(CK)不高，乳酸(Lac)升高：3.0mmol/L(正常值1.5-2.0mmol/L)；左侧肱二头肌活检示脂肪成分增多，无破碎红纤维，细胞色素C氧化酶(COX)染色部分活性减低或缺失(图5)。

例2  男，8个月。因进展性全身无力10d于2009年11月8日入院。患儿系足月顺产第2胎，孕期及出生后3个月内运动发育正常，但至今不能翻身、独坐。10d前出现左手不能抓握，大便次数增多，不成形，逐渐出现抬头无力、四肢力量减弱，主动活动少。病程中无发热及意识障碍、抽搐。体检营养稍差，对光及声刺激有反应，双侧瞳孔正常、等圆，对光反射灵敏，眼球活动自如，抬头无力，四肢肌力III级，肌张力低，肌容可。四肢腱反射存在，病理征阴性。头颅MRI示双侧侧脑室周围白质、小脑齿状核及相邻小脑半球白质对称长T1、长T2信号影；MRS病变区可见Lac峰(图6-8)。血生化检查肌酸激酶不高，Lac升高(2.5mmol/L)；右侧肢体肌电图呈肌源性损害；左侧肱二头肌活检示COX染色部分活性减低或缺失。

讨论

Leigh综合征发病前精神运动发育多正常，起病早期进展迅速，表现为进行性加重的精神运动发育落后，全身无力，共济失调，喂养及吞咽困难，体重增长缓慢，肌阵挛或全身性惊厥，伴眼球运动障碍、视神经萎缩等颅神经损害。其典型的病理改变为脑干、基底节灰质对称性的海绵样损害、脱髓鞘及胶质细胞、小血管增生。Arii和Tanabe将Leigh综合征的MRI表现门结为3类：基底节型；脑干型；白质型。双侧壳核对称性T2WI高信号是Leigh综合征最常见的影像表现，而脑白质病变则十分罕见。肌纤维和成纤维细胞COX活性减低或缺失提示呼吸酶链复合体IV缺乏，对于Leigh综合征患者生前有诊断意义。Leigh综合征表现类似脑白质营养不良的影像学表现，国外仅见少数病例报道。本组2例患儿为姐弟，出生后早期发育正常，后出现运动、精神发育迟滞或退化，血Lac升高，肌活检示COX染色部分活性减低或缺失。影像表现为双侧半卵圆中心白质受累，MRS病变区可见Lac峰，后期见轻度脑萎缩。MRS病变区Lac峰及血Lac升高足由于Leigh综合征时线粒体功能障碍，体内无氧代谢增加，使Lac在脑内堆积所致。病变早期白质内病变可能与急性期脱髓鞘有关，后期病变则可能与胶质增生、海绵样变有关。

此2例患者的影像表现提示在婴儿期发病的脑白质营养不良样病变有Leigh综合征的可能，结合MRI、MRS、血(脑脊液)Lac化验及肌肉活检有助于与脑白质变性疾病及其他类型的线粒体脑肌病鉴别。