3种特殊类型的短暂性脑缺血发作临床分析(附3例病例报告)
经典的短暂性脑缺血发作(TIA)分为颈内动脉系统TIA和椎基底动脉系统TIA，前者的临床表现为单肢无力、偏身无力、偏身感觉障碍、失语或单眼视力障碍等，后者的临床表现则为眩晕、视物模糊、复视、吞咽困难或共济失调等。除了以上经典的TIA发作外，临床上还有一些少见的TIA发作形式。本文结合临床病例，归纳分析如下。
1临床资料
病例1：男，72岁。因“右下肢间歇性抖动1周”于2010年12月2日入院，先就诊于内分泌科。患者诉1周来右下肢间歇性“跛行”，多发于较长时间行走或上楼时，表现为右下肢无力、发抖，休息后好转。既往高血压、糖尿病病史。入院查体：神经系统无明显阳性体征。外院双下肢彩超：右侧股总动脉斑块形成，双下肢深静脉血流通畅。初步诊断：下肢闭塞性动脉粥样硬化症，2型糖尿病，高血压2级(极高危)。入院后行双下肢动脉造影术，结果示双侧股浅动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、腓动脉未见明显狭窄。即排除下肢闭塞性动脉粥样硬化症。后又进一步查头颅MRI：多发性腔隙性脑梗死；动态脑电图：未见明显癫痫样波；颈动脉彩超示：右侧颈内动脉斑块最明显处占管腔约85%。请神经内科会诊，考虑肢体抖动型短暂脑缺血发作。转入本科后行脑血管造影术，结果示：左侧椎动脉开口重度狭窄，右侧颈内动脉起始部重度狭窄(80%)，两侧大脑前动脉重度狭窄、左侧大脑中动脉重度狭窄。遂于2010年12月29日行右侧颈内动脉支架置入术。手术顺利。术后右下肢间歇性抖动消失
病例2：男，55岁。因“发作性右侧肢体麻木4d，加重1d”入院。患者诉入院前4d开始出现发作性右侧面部、右侧肢体麻木无力，说话“舌头大”。症状时轻时重，1d可发作10余次。尤其是早上起床活动后即有发作，平卧休息后上述症状可缓解。有高血压病史5年，有吸烟史30余年。神经系统查体阳性体征：右侧肢体针刺觉减退。门诊查头颅CT：双侧基底节、放射冠区多发性腔隙性缺血灶。脑电图：轻度异常。初步诊断：短暂性脑缺血发作，腔隙性脑梗死，高血压3级(极高危)。入院后又查头颅MRI：多发性腔隙性缺血灶，弥散加权成像(DWI)见左侧内囊区见急性腔隙性梗死灶。头颅MRA：双侧大脑后动脉局部管腔显影浅淡。颈动脉超声：双侧颈总动脉斑块形成。入院后反复测血压不高，高压在110~120mmHg，低压在60~70mmHg，停用降压药，并予阿司匹林、氯吡格雷双重抗血小板，辅以活血化瘀等治疗。患者右侧面部、右侧肢体麻木仍发作频繁，直立位症状加重。进一步诊断：内囊预警综合征。加用低分子右旋糖酐扩容治疗，上述症状有缓解。至出院时，患者基本无右侧面部、右侧肢体麻木无力发作。
病例3：男，71岁。因“记忆力减退1d”入院。患者1d前午饭后情绪比较兴奋，当天下午家属发现记忆力减退，当时患者在房间修理水管，但不能记起自己刚做的事，记不起中午在哪里吃饭，无言语含糊、肢体无力等不适。家属送至本院急诊，但入院及急诊检查过程患者均不能回忆。至20：00记忆略有好转，次日患者记忆力较前明显好转，但对昨天发生的事情不能回忆，可记起发病前的事情。有高血压病史6年。神经系统查体无明显阳性体征。急诊头颅CT：双侧基底节区、放射冠区腔隙性脑梗死。急诊血常规、肾功能、电解质、心肌酶谱均正常。随机血糖9.2mmol/L。入院后再查头颅MRI：多发性腔隙性脑梗死，老年脑改变。头颅MRA：双侧大脑后动脉远段显示欠清晰。动态脑电图：未见明显异常。其肝功能、甲状腺功能等化验指标均大致正常。结合病史、头颅MRI+MRA、动态脑电图所示。诊断：短暂性全面遗忘，高血压2级(极高危)。予阿司匹林抗血小板聚集，改善脑循环、活血化瘀等治疗后患者未再有入院时症状出现。
2讨论
肢体抖动性短暂脑缺血发作(LS-TIA)是一种少见的短暂性脑缺血发作类型，极易被误诊为局灶性运动性癫痫或锥体外系疾病。1962年Fisher等[1]首先报道。最近国内也有文献相继报道。LS-TIA主要表现为肢体短暂、刻板和反复发作的抖动，也可表现为肢体跳动、摆动和颤动。抖动肢体可为一侧、单肢或仅有手脚抖动，抖动不能自我控制。发作时间从数秒到数分钟不等，间隔数日发作或每日发作数次。也可因服用降压药物引起低血压或颈部过伸时诱发发作，改变姿势时即可停止[2，3]。此类患者行颈动脉超声、脑血管造影检查发现在发作肢体对侧多存在严重的颈内动脉颅外段狭窄或闭塞[4]。国内有研究[5]证明LS-TIA患者也见于颈内动脉以外的其他血管，如大脑中动脉的严重狭窄或闭塞。LS-TIA治疗原则主要通过维持或增加脑血流，改善脑灌注，最大可能减少脑卒中发生。药物治疗可适当减少降压药使用而增加脑灌注。目前普遍认为血管重建术是首选治疗方法。对于颅外颈动脉严重狭窄尚未闭塞的患者，可行ICA内膜剥脱术或血管内支架植入术。
内囊预警综合征(CWS)是以短时间内频繁发作的感觉或运动障碍为主要表现的一种临床综合征，属于短暂性脑缺血发作的一个特殊亚型。这一概念由Donnan等[6]在1993年首先提出，特指24h内3次及以上TIA发作，累及单侧面部、上肢及下肢中的2个及以上部位，表现为单纯运动和(或)感觉障碍而不伴有皮质功能受损。CWS的病理生理机制复杂，一般认为CWS与颅内外大动脉狭窄无明显关联，小穿支动脉病变是最为广泛接受的假说，即小穿支动脉内微血栓形成及灌注不足与此密切相关。CWS后早期发生腔隙性脑梗死的风险很高，反复发作后很多患者行神经影像学检查均发现与临床表现相符的病灶。DWI能够将普通CT及MRI显示的多发性腔隙灶中的急性与慢性病灶区别开来[7]，提高检查的阳性率。抗凝、单纯抗血小板聚集等常规治疗对CWS效果不佳，大剂量联合应用氯吡格雷和阿司匹林、药物升压以及溶栓和抗凝联合治疗方案对治疗CWS是有益的。
短暂性全面遗忘症(TGA)是椎-底动脉系统TIA的一种特殊类型。临床表现为突然起病的一过性记忆丧失，伴时间、空间定向力障碍，患者的自知力存在，皮层高级活动如书写、计算和对话等完整保留，无神经系统其他异常表现，症状持续数分钟或数小时后缓解，遗留有完全的或部分的对发作期时间的遗忘，是大脑后动脉颞支缺血累及边缘系统的颞叶海马、海马旁回和穹窿所致[11]。目前普遍的诊断标准由Caplan[12]提出；突然发作；神经功能障碍限于反复提问和遗忘；不伴有其他神经系统症状和体征；神经功能缺失为一过性。病例3患者表现为地点定向力障碍和遗忘，且各项器械及实验室检查排除其他相关疾病，诊断为短暂性全面遗忘症。一般说来TGA具有可逆性和自限性，复发率低，予抗血小板聚集等治疗后预后良好。
参考文献（略）