成人晚发的线粒体脑肌病伴乳酸血症和卒中样发作一例
线粒体脑肌病伴乳酸血症和卒中样发作（MELAS）综合征是线粒体病的亚型之一，以卒中样发作、偏头痛样发作、抽搐、身材矮小、心肌病、听力丧失和糖尿病为主要表现。MELAS以青少年发病多见，50岁之后发病的非常少见，60岁以上发病者更为罕见，仅国外有个案报道，国内尚未见相关报道。现报道1例我院收治的62岁发作的MELAS患者的临床资料，以供参考。
临床资料
患者女性，62岁，主因“突然记忆力下降、言语混乱1个月余”入院。患者于2007年2月突然出现记忆力下降，不能记起平时熟悉的亲人名字，不认识电视上部分字幕，有时答非所问、胡言乱语，语言和思维逻辑性差，条理性差，性格改变，多疑，易激惹等；但无肢体活动障碍。患者患病前无上呼吸道感染、发热、腹泻、体重下降等病史。2007年2月26日就诊于北京某医院，行头颅MRI+DWI提示右侧颞叶沿脑回分布的T1低信号、T2高信号，当时考虑未“脑梗死、痴呆”，并按脑血管病治疗，症状逐渐好转，10余天后基本恢复正常。但在住院的第15天患者突然出现幻听、幻视及被害妄想，自己上厕所后找不到病床，生活不能自理；无肢体力弱等表现。2007年3月23日转来我院继续诊治。患者既往有心肌供血不足、发作性眩晕、胃下垂病史，双侧进行性耳聋10年，无偏头痛及癫痫发作病史。家族史：父亲死于心脏病，母亲死于乳腺癌。有3弟2姐1妹，妹妹曾患精神分裂症，具体不详。余亲属体健。体检：身材消瘦、矮小，神清语利，言语逻辑混乱，记忆力差（问其年龄回答38岁），计算力差（100-7=？），双侧听力下降明显，佩戴助听器偶尔能对答，林纳和韦伯试验均不能配合，余脑神经检查正常。四肢肌容积正常，肌力、肌张力正常，共济检查正常。双侧深浅感觉正常，双侧肱二头肌腱、肱三头肌腱、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射对称减弱，双侧霍夫曼征、罗索利莫征、掌颌反射阴性，双侧查多克征、巴宾斯基征阳性。脑膜刺激征阴性。血、尿常规、血液生化、红细胞沉降率、肿瘤标志物、维生素B12、叶酸、同型半胱氨酸、血栓三项、糖耐量试验均为阴性，颈动脉超声提示颈动脉粥样硬化，腹部、心脏、椎动脉超声均未见明显异常。2007年4月3日复查头颅MRI+DWI提示左侧颞叶沿脑回分布的高信号，当时考虑炎性病变可能性大（图1）。头颅MRA示：右侧大脑中动脉血管分布区分支略显稀疏，大血管未见狭窄改变。腰椎穿刺检查示脑脊液压力95mmH2O（1mmH2O=0.0098kPa），常规、生化、免疫结果均正常。脑电图示：左侧额颞顶可见少量慢波。患者在病程中症状波动且加重，无明显诱因反复发作3次精神障碍、幻视、运动性失语及部分失读和失写，每次持续数小时至2d后可好转；清醒时可表现为表情淡漠或恢复至正常，每次持续数小时至数天不等。听力较前改善。肌肉活体组织检查（活检）病理结果示：HE染色可见较多散在分布的紫红色颗粒样或玻璃样变性和坏死的肌纤维；格莫瑞染色可见较多的典型和不典型破碎红纤维（RRF）；还原性辅酶I染色可见上述RRF有局灶性深蓝色浓染，结构紊乱；琥珀酸脱氢酶（SDH）染色可见较多深染的肌纤维（图2）；油红O染色可见个别肌纤维呈弱阳性。线粒体基因检测提示mt.A3243G突变（图3）。
本例患者为62岁女性，身材消瘦矮小，双耳耳聋10年，此次发病以卒中样发作、认知障碍、精神障碍为主要症状，其妹曾患精神分裂症为可疑母系遗传证据，头颅MRI可见层状坏死表现，肌活检格莫瑞染色可见较多的RRF，SDH呈现较多深蓝色肌纤维，线粒体DNA检测显示3243A＞G点突变，故可以明确诊断为MELAS。
MELAS的临床表现取决于患者病变发生的部位。国内外文献报道其主要的临床表现为头痛伴呕吐（90％），其次为意识丧失或癫痫（55％-87.5％），而认知功能障碍或痴呆占50％左右，30％-70％的患者可出现感觉神经性耳聋。在Aurangzeb等总结的大于50岁发病的MELAS患者中，仍以癫痫发作为最主要症状（7/10），卒中样发作（6/10）、耳聋（5/10）、头痛（4/10）次之，而出现精神障碍及认知功能下降者各1例（1/10）。本例患者并未出现MELAS典型的癫痫发作，以10年的神经性耳聋病史、卒中样发作和精神障碍、认知功能下降为主要表现，仍属少见。
MELAS的发病年龄多在50岁之前，有70％以上的患者在2-20岁出现首发症状，国外仅有数例大于50岁发病的MELAS报道，分别为70岁、74岁、80岁发病。国内大于50岁发病的MELAS报道极少，仅有1例MELAS发作的发病年龄为59岁。本例MELAS患者的卒中样发作出现在62岁，为迄今为止国内报道发病年龄最大的MELAS患者。该患者来我院就诊后，经仔细询问才发现10年来逐渐出现双侧耳聋，提示患者线粒体脑肌病的发病年龄提前到了50岁左右，但患者MELAS的卒中样发作出现在62岁，且在1个月余内出现3次。该患者在60岁之后才出现MELAS的卒中样发作极为罕见，故最初误诊为脑梗死。
总之，本例患者MELAS诊断明确，为我国首例报道的卒中样发作发生年龄大于60岁的MELAS患者。该病例提示我们，当老年人出现卒中样发作以及精神、认知功能异常时，在考虑脑血管病的同时，不能忽视MELAS的可能。