急性下后壁心肌梗死合并室间隔穿孔一例

患者女性，68岁，主因3天前无明显诱因出现胸闷、胸痛就诊于当地医院，诊断为“冠心病急性心肌梗死”，给予“瑞替普酶”溶栓治疗，20分钟后心电图示Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段较前回落，患者症状较前好转，考虑再通。近3天来患者仍有胸闷症状，给予相应治疗症状不缓解，遂转院到我院心内科进一步治疗。既往高血压病史6年，血压最高达160/100mmHg，脑梗死病史5年。

患者入院心电图示：Ⅱ、Ⅲ、avF、V5-6导联ST段抬高，T波倒置，Ⅰ、avL、V1-3导联ST段压低。

生化：CK501.9U/L,CKMB 55.7U/L,cTnI 27.97ng/ml。

诊断：1、冠心病急性下后壁心肌梗死 Killip Ⅱ级2、高血压2级 很高危 3、陈旧性脑梗

行急诊冠脉造影示：左主干未见异常，左前降支可见散在斑块侵润，近中段可见一弥漫狭窄，狭窄最重约70%，左回旋支散在斑块，未见有意义狭窄；右冠脉散在斑块侵润，近中段可见大量急性血栓影，自第二转折处急性完全闭塞。于右冠病变部位植入支架一枚。

术后复查心脏彩超：各腔室大小正常，左室形态异常，左室下壁上1/2室壁变薄，呈囊袋样向外膨出，底口宽约30mm，深约17mm，呈矛盾运动，余节段室壁厚度未见异常，左室下壁下1/2室壁，后间隔基底段、左室侧壁中段及左室后壁运动消失，余节段室壁运动幅度未见异常，双平面Simpson法LVEF约44%。同时二尖瓣重度关闭不全，少量心包积液。

心尖两腔心切面室壁瘤处彩色多普勒显示一收缩期细小明亮血流束，自左室分流至右室，经多切面探查发现间隔中段近下壁处存在大小约4mm回声中断。

右室流入道切面亦可见收缩期色彩明亮左向右分流束，再次证实室间隔穿孔。

此外，患者有少量心包积液，此下壁室壁瘤是否破入心包形成假性室壁瘤？经与患者主治医师沟通，同时与患者家属充分交代病情获取知情同意后决定行左心声学造影检查，明确室壁瘤性质。

患者在吸氧、心电血氧监护下静脉注入声学造影剂，右心、左心声学显影，心内膜显示清晰，左室及右室内未见充盈缺损，左室下壁上1/2室壁变薄呈囊袋样向外膨出，腔内未见充盈缺损，心包腔内未见明确造影剂微泡，考虑心包积液为急性心梗炎性反应所致。

心脏彩超报告：二尖瓣重度关闭不全；左室节段性室壁运动异常，左室下壁真性室壁瘤形成，后室间隔穿孔；左室收缩功能减低；少量心包积液。

室间隔穿孔(VSR)是急性心肌梗死(AMI)后严重并发症之一，往往迅速发生急性心力衰竭而死亡。急性心肌梗死并发室间隔穿孔并不常见，在心肌再灌注治疗开展以前，大约有1％～3％的急性心肌梗死患者会在心肌梗死后的第1周内发生室间隔穿孔。急性心肌梗死后应用溶栓疗法及时进行心肌再灌注，可以缩小心肌梗死范围，降低室间隔穿孔的发生率，使其发生率下降到0.2％,Yip等也报道急性心肌梗死后直接冠状动脉介入治疗明显降低了室间隔穿孔的发生率(0.24％),说明有效的冠脉血运重建可以降低急性心肌梗死后室间隔穿孔的发生率。

往往我们遇到的是急性前壁心肌梗死合并室间隔穿孔，穿孔位置一般位于室间隔下段。而今天和大家分享的病例较为特殊，室间隔穿孔位于后间隔中段近下壁处。这为我们心脏超声科医生敲响了警钟，遇到下后壁心梗合并室壁瘤患者时应当注意室间隔有无穿孔，这对临床医生的诊断、治疗具有重大意义。

诊断

①   室间隔穿孔后可再次出现胸痛、呼吸困难、心功能不全，甚至心源性休克

②   绝大多数患者可在胸骨左下缘闻及粗糙响亮的全收缩期杂音，向腋下传导

③   胸片：肺血增多

④   心脏彩超不但可及早明确室间隔穿孔位置及大小，而且还可评估室壁运动异常范围、腔室大小、左室收缩功能及心脏血流动力学情况

治疗

手术治疗是心梗后室间隔穿孔公认有效的治疗方法，但手术风险大，早期死亡率高，近期出现介入治疗的探索。

完