规范化预防脊柱术后感染——术后篇
KEYPOINT
1、预防SSI的发生需要多方面共同的配合；
2、优化患者术前、术中和术后的处理方法，能够有效地预防SSI的发生；
3、术后可控制的注意事项包括：①维持良好的血氧饱和度；②糖尿病患者的血糖管理；③术后预防性使用抗生素；④术后引流管的护理；⑤切口处覆盖敷料的选择；⑥术后5天开始第一次换药；⑦对患者进行切口相关知识的教育。
前两期我们讲到预防SSI术前、术中可控制的注意事项规范化预防脊柱术后感染---术前篇；规范化预防脊柱术后感染——术中篇，本期我们将重点介绍术后我们都需要注意哪些事项。
使用CT扫描技术评价PLIF术后椎间融合率和cage下沉率
使用CT扫描技术评价PLIF术后椎间融合率和cage下沉率
使用CT扫描技术评价PLIF术后椎间融合率和cage下沉率
术后给予患者吸氧，以维持良好的血氧饱和度对于降低SSI的发生率已得到充分论证。Qadan M等所做的一项Mata分析中对3001名患者的5项RCT中的数据进行分析，得出结论，维持患者术后的血氧饱和度＞80%可使术后SSI的RR（相对危险度）降低25%。维持良好的血氧饱和度，可以维持机体良好的免疫系统功能。
对于降低术后SSI的发生，术前严格控制患者血糖水平十分必要，术后对糖尿病患者进行血糖管理同样十分重要。血糖过高会免疫球蛋白糖基化，从而导致中性粒细胞功能降低，细胞杀菌能力降低。Lipshutz和Glopper回顾分析围手术期的血糖管理，他们建议术后控制糖尿病患者血糖水平低于150mg/dL（约为8.3mmol/L），而不需要将患者血糖控制在正常水平，及150mg/dL（约6.1mmol/L），虽然后者相对于前者可以更好的预防术后SSI的发生，但同时也大大的增加了低血糖等不良事件发生的几率。
术后预防性使用抗生素
北美脊柱学会（NASS），诺丁汉抗生素使用指南委员会（NAGC）和欧洲疾病预防与控制中心（ECDC）给出的建议为术前使用抗生素，而术后不建议使用抗生素，但最近Helbusch等的一项研究结果显示，与仅术前使用抗生素相比，延长抗生素使用时间至术后72h可将腰椎融合术的感染率从4.3降低至1.7％。同样的A Maciejczak等对2003年至2014年接受脊柱手术的5208例患者进行前瞻性研究，将其分为两组，一组仅在术前使用抗生素，另一组延长抗生素使用时间至术后72h，最后得出结论，延长使用预防性抗生素至术后72h可显著降低术后SSI的发生率。因此术后使用抗生素究竟是否可以降低SSI的预防还需进一步研究，但目前大多数学者的意见为：对于具有高SSI风险的患者（如糖尿病患者、需使用内固定物植入的患者等），可使用预防性抗生素至术后72h，首选抗生素为头孢唑林。
术后引流管的护理
首先对于预防SSI而言，使用引流管是否会增加SSI的发生率，目前多项高质量证据的文献证实，在脊柱手术中使用引流管不会增加SSI的发生率。而对于引流管保留时间，Zach Pennington等近期所做的一项研究结果中表明，相较于术后5天拔除引流管，术后3天拔出引流管术后SSI发生率显著降低（P=0.02）。因此术中放置引流，术后3天拔出，有助于术后SSI的预防。
切口处覆盖敷料的选择
目前临床上常用的敷料有两种，一种是常规使用的无菌棉垫，一种是含银离子敷料。含银离子敷料是否能降低SSI发生率， Epstein等在234例对后外侧腰椎融合术的患者中比较了含银离子敷料和常规辅料的区别，结果发现使用含银离子敷料较标准辅料而言可以显著降低术后SSI的发生。
术后5天开始第一次换药
大多数外科医生常常在术后第2天给患者换药以更换切口处敷料，或在拔除引流管时换药，David J Salvetti等对1999年至2013年行脊柱融合术的8631位患者进行研究，比较1999年1月至2004年12月行手术治疗的患者（术后2天换药）与2005年1月至2013年12月行手术治疗的患者（术后5天换药）的术后SSI发生率。最终得出结论术后5天换药的患者的SSI率显着降低（从3.9％降至0.93％，p = 0.004）。因此作者建议如非必要（如切口处渗出物过多），术后5天行第一次换药更换切口处敷料（术后1-3天去除引流管时仍需保证切口处敷料的完整性）。
对患者进行切口相关知识的教育
万古霉素的局部应用可提供高浓度的药物浓度而无全身负作用，并且几乎不会产生耐药菌，切口内局部应用万古霉素能够显著降低术后SSI的发生率已得到大多数学者的认同，Lun-Li Xie等所进行的一项关于切口内局部应用万古霉素的Mata分析中得出结论，不使用预防性局部万古霉素手术后发生SSI的几率比使用万古霉素发生SSI的几率高2.83倍（CI=95％,2.03-3.95; P = 0.083; I2 = 32.2％）。但对于如何使用万古霉素还没有达成共识，目前大多数学者的方法是：1-2g万古霉素粉末置于筋膜表面或筋膜下、内固定物表面。但是需要进行进一步的研究来确定有效的使用方法，包括局部药代动力学或和脊柱手术中剂量依赖性效应的研究。
手术后，对患者进行切口相关知识的教育对于预防术后SSI的发生同样至关重要，Jane M Gould等人应用了包括术后伤口相关知识的教育和出院后所需注意的事项在内的各项护理方案（见下图），最终发现行脊柱融合术的小儿患者的SSI发生率呈降低趋势。
术前：
· 在手术前一天晚上和手术当天早晨使用肥皂（洗发水）洗头，颈部到脚趾使用2％洗必泰清洗
· 皮肤条件的评估，必要时需询问患者
围手术期
·在手术室中使用2％洗必泰或70％异丙醇进行皮肤消毒
·在手术室切口闭合后使用含银离子敷料
术后在院期间
·指定特定的护士进行护理，以达到专业知识和护理的一致性
·按照术后护理标准进行护理
·护士对患者应进行出院后注意事项的告知。
术后在家（出院后）（笔者注：因作者所在医院常常在切口处拆线前会让患者转至当地门诊部或让患者回家，而国内医院常常是等患者切口处拆线后才会通知患者出院，因此此部分我们可在患者住院期间进行告知）
·告知患者何种情况需返回医院就诊
·院外注意事项：
∙碰触伤口周围及换药时需保证手部卫生
∙如术区敷料松动或被污染到，需通知医生给予换药
∙保持切口区域清洁的措施：
∙个人卫生：每天可以用洗必泰擦拭
∙及时更换尿布，并保证下背部的清洁
∙避免头发碰触到切口
∙使用清洁的床单和衣服，使宠物远离患者休息处
∙禁止游泳（禁止伤口处碰到水），直到得到医生的允许后
∙告知患者切口感染的体征和症状，告知患者医生的电话号码
∙出院一周后复查
审稿：王庆德
供稿：邵 哲
编辑：张振辉
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