【重磅速递】2021美国糖尿病指南颁布！

美国糖尿病学会（ADA）刚刚颁布了一年一度的糖尿病医学诊疗标准（Standards of Medical Care in Diabetes——2021）。新指南结合最新获取的临床研究证据，对糖尿病的诊断治疗与评估做出了推荐建议。在血糖控制方面（第9章：Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment），其主要建议如下：

1. 推荐二甲双胍作为T2DM患者的一线降糖药物；
2. 启动二甲双胍治疗后，若患者能够耐受且无禁忌证，二甲双胍应该持续应用，必要时加用其他降糖药物；
3. 单药治疗效果不佳者宜及早启动联合治疗；
4. 若存在分解代谢表现（体重减轻）、高血糖症状、或A1C水平（＞10%）或血糖（≥16.7 mmol/L）重度升高，应早期启动胰岛素治疗；
5. 治疗方案的确定应遵循以患者为中心的原则，结合心肾并发症、疗效、低血糖风险、对体重的影响、药物费用、不良反应风险以及患者的意愿综合考虑；
6. 对于确诊ASCVD或具有ASCVD高危因素、确诊肾脏疾病或心衰的患者，应将经临床研究证实具有心血管获益的SGLT-2i或GLP-1RA纳入降糖治疗方案中，无论A1C水平如何；
7. 若条件允许，需要注射降糖药物时应优先考虑GLP-1RA而非胰岛素；
8. 常规治疗后血糖不能达标者应及时增加治疗强度；
9. 应定期（每3-6个月）评估患者治疗依从性。

由上可见，2021版ADA指南与2020版及其在今年年中颁布的修订版并无原则性变化。生活方式干预与二甲双胍治疗仍为一线选择。对于合并ASCVD及其高危因素者或CKD患者，无论血糖是否达标，均应联合应用经临床研究证实具有心肾获益的SGLT-2i或GLP-1RA（恩格列净、卡格列净、达格列净、利拉鲁肽、司美鲁肽、度拉糖肽），以期进一步改善T2DM患者心肾预后，减少ASCVD与不良肾脏事件的发生。

需要指出的是，任何指南的制定均不仅仅是一个专业问题，除考虑到降糖疗效、安全性与耐受性、低血糖风险、对体重的影响、药物可及性等因素外，药品价格是一个不容忽略的问题。在本版指南的附表9.2中，列举出了美国常用降糖药物的治疗费用（如下表）。

由此表可见，在临床获益证据充分的SGLT-2i与GLP-1RA的平均治疗费用大幅高于二甲双胍与磺脲类药物，这构成了两类新药广泛推广应用的重要瓶颈。新版指南继续推荐二甲双胍作为一线降糖药物，除了其降糖效果肯定、低血糖风险小、不增加体重等优势外，价格低廉是最为重要的因素之一。在此情况下，将证据更为充分的两类新药推荐位首选降糖药物，将大大治疗费用，对医保系统或个人造成严重的经济负担。将医疗经济学特征作为指南推荐建议的影响因素之一，是美国各种指南的一贯风格。这种做法虽然从专业角度与循证医学证据层面来看似有瑕疵，但是更为务实、更易落地实施。

相比之下，近年来我国医保改革不断深入，特别是国家集中谈判之后，很多药品价格大幅下调，原本昂贵的SGLT-2i降至了“白菜价”，大大降低了治疗费用。这与美国现状有着显著不同。在此背景下，我国应该更为积极地应用临床获益证据充分的SGLT-2i。

从另一个角度看，DAPA-HF研究、EMPEROR-Reduced研究以及DAPA-CKD研究先后证实，SGLT-2i治疗能够显著改善射血分数减低心衰以及慢性肾病患者的心肾预后，对于无糖尿病的心衰与慢性肾病患者均可应用此类药物治疗。那么，对于合并T2DM的射血分数减低心衰或CKD患者，SGLT-2i治疗能够发挥一举多得（降糖、改善大血管预后、降低心衰事件风险、减少肾脏终点事件发生）的作用，我们有什么理由不将SGLT-2i作为一线降糖药物而首先选用呢？倘若在这些患者中仍然强调二甲双胍的一线地位，既不符合循证医学原则，从逻辑上也是说不通的。难道不是吗？

这真的超出我的理解能力之外了……。

（河北省人民医院 郭艺芳）