医生谈｜肥厚型心肌病患者为什么会出现二尖瓣返流？

很多肥厚型心肌病患者会出现二尖瓣返流（关闭不全）的情况，这其实是挺重要的一个现象，一个病人在出现二尖瓣返流后，会较出现二尖瓣返流前可能有明显的病情加重，医生也会加上“梗阻性”的诊断，然后建议手术，这是为何呢？

为什么肥厚型心肌病会导致二尖瓣返流？

二尖瓣分隔左心室和左心房，具有前后两个瓣叶，二尖瓣前叶与室间隔之间叫左心室流出道。正常在左心室收缩时，二尖瓣会关闭，主动脉瓣会打开，血液通过左室流出道进入主动脉，输送至全身。

因为全身需要的血量是一定的，如果左室流出道窄了，此处的血流速度得加快，左心室和主动脉之间就会产生压力差，但这时压差一般不会特别大。

大家都有坐火车的经历，在站台上靠近轨道一侧，会划线，让乘客别靠近轨道，因为站得太近了，火车快速通过过时，会把人往轨道那边“吸”过去，火车越快，这个吸力越大。

当左室流出道窄到一定程度，通过的血流速度快到一定程度，二尖瓣前叶就被“吸”向室间隔，造成二尖瓣前叶撞击到室间隔上，这个现象，心超检查时有个专门描述，叫SAM（Systolic Anterior Motion，收缩期前向运动）现象。这时就造成左室流出道基本被闭合，这就是梗阻，此时，左心室和主动脉之间的压力差大大升高。同时本来左心室收缩时，二尖瓣应该是关闭的，但因为前叶被“吸”向室间隔，导致二尖瓣也关闭不了了，就造成二尖瓣返流。最终左心室的血液往前不能输送入主动脉，只能大量往后返流入左心房，左心室需要更强力的收缩，但实际上工作效率大大下降，心脏往全身供血的功能大大受损，病情就明显加重了。

当出现SAM现象后，病情一般就会相对快速的持续恶化了。

开始，二尖瓣本身结构是没有损害的，此时手术，二尖瓣一般不需要特别处理，术中只要把肥厚的室间隔切除一部分，使得左室流出道恢复通畅，二尖瓣术后也能恢复正常的功能，就达到良好的治疗效果了。如果SAM久了，二尖瓣会撞击坏，就有可能需要置换二尖瓣了，一般选择人工机械瓣。即使术后左室流出道仍有一定狭窄，因为机械瓣叶硬度大，结构也与自体的二尖瓣不同，不能产生SAM，也就不会造成非常严重的梗阻，所以，曾经，单纯二尖瓣置换也是治疗肥厚型梗阻性心肌病的一种手术方案。不选择生物瓣的另一理由是，肥厚型心肌病的病人，其左心室空间可能较小，生物瓣本身体积较大，而且肥厚型心肌病的病人手术时年纪可能较轻，而生物瓣本身有一定寿命，一般最久15年左右。