黄仕沛运用二加龙骨汤临床验案：老妇黑汗
二加龙骨汤出自《小品方》，源于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》：“夫失精家少腹弦急，阴头寒，目眩一作目眶痛。发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”桂枝加龙骨牡蛎汤方 《小品方》云：“虚羸浮热汗出者除桂，加白薇、附子各三分，故曰二加龙骨汤。”黄仕沛老师临床常使用此方，多用于滑精、遗精、阳痿、多汗、自汗、盗汗等疾患，在此选出3则验案并加以阐述。
老妇黑汗案
邝某，女，83岁。初诊日期：2016年5月31日。
患者反复多汗2年余，近年常流虚汗，曾有红色、黄色汗。近日却流的是黑色汗，而局限于腰胯以下，故内裤染至灰黑色。下半身汗色灰黑色，上半身汗色黄色、粉红色不一，每日更换衣物3～4件；体稍胖，面似虚胖；恶风，下肢恶寒；疲倦，乏力，精神欠佳，口干，不欲饮；二便调，纳一般；舌淡暗、尖稍红、苔薄白，脉浮弱。
诊断：汗症；辨证：虚阳外越，营卫失调；治法：育阴潜阳敛汗；方用二加龙骨汤加味。
处方：桂枝15 g，白芍30 g，大枣15 g，炙甘草10 g，龙骨(先煎)30 g, 牡蛎(先煎)30 g，熟附子20 g，白薇30 g，山茱萸30 g，生姜15 g。
二诊(6月3日)：腹泻、稀烂便，疲倦稍改善，汗出如常。予上方白芍减至15 g。
三诊(6月14日)：全身汗出减少，仍有黑汗，少许头晕、头痛，仍怕风，二便调，眠可。守上方。
四诊(7月8日)：诉6月15日因高热腹痛入院，诊断为急性化脓性阻塞性胆管炎，经治疗后高热腹痛消退，现汗出反复，全身乏力，怕冷；口苦，纳差，无呕吐，轻微腹胀；舌红、苔白。予二加龙骨汤加黄芪，处方如下：桂枝30 g，白芍15 g，大枣15 g，炙甘草10 g，龙骨(先煎)30 g, 牡蛎(先煎)30 g，熟附子20 g，白薇30 g，黄芪90 g，生姜15 g。
五诊(7月15日)：汗出减，仍有黑汗，动则汗出，无盗汗，口干；舌淡暗、苔薄。上方桂枝增至60 g，黄芪增至120 g。
后在二加龙骨汤加黄芪稍加减下调理数月而愈，黑汗消失，汗出减少，疲倦乏力改善。
按此案老妇汗出颜色为黑、黄、粉红色不一，属于色汗症。色汗症是一种很少见的皮肤病，国内外文献报道较少。现代医学对其色素的产生机理、化学结构及是否有生理功能仍未知[1]。治疗黑汗，有从肾论治者。《素问·阴阳应象大论》云：“在藏为肾，在色为黑，五色合五脏，黑色当属肾。”熊继柏以知柏地黄汤合三甲散治愈黑汗1例[2]，《中国中医药年鉴》1985 年卷中收录的左氏医案以六味地黄丸合生脉散治黑汗。亦有因黑汗出于两胁及脐周，带脉绕脐连及腰胁，而脾主带脉，故以黄芪建中汤合二陈汤加味治愈者[3]。
黄师未从“色黑属肾”指导治疗，而以条文中“虚羸浮热汗出”为着眼点。患者疲倦、乏力、纳差为虚羸表现，以黑汗、多汗、盗汗致每日更换衣物3～4件为主要特点，治疗选用二加龙骨汤。倘若以汗色来论治，此案老妇汗色黑、黄、粉红色不一，岂不是需从肾、脾胃、心入手？另外，此案中黄芪用量不少，《药征》[4]认为黄芪主治肌表之水也，故能治黄汗、盗汗、皮水，又旁治身体肿或不仁者。《神农本草经》云：“黄耆，一名戴糁。味甘，微温，无毒。治……大风癞疾……补虚……”患者时时恶风，予重用黄芪既治风又治汗，亦可补虚，实为此案用药精妙之处。
4 讨论
4．1应用二加龙骨汤不应除桂 黄师在应用二加龙骨汤时一般加桂枝，缘二加龙骨汤是桂枝加龙骨牡蛎汤之变方，此方既附于桂枝加龙骨牡蛎汤条下，桂枝在此方作用举足轻重，无去桂枝的道理也。正如曹颖甫在《经方实验录》中所言“营病而卫不病，亦为卫不与营和，故用桂枝汤本方，以和营卫二气，加龙骨牡蛎以收外浮之阳，故盗汗可止”。桂枝与龙骨牡蛎相辅相成，陈伯坛于《读过金匮卷十九·汉张仲景卒病论卷二》云“龙骨乃首出之神，牡蛎象河图之画，长沙用以配桂枝，总六气之化元者桂枝也。得桂枝则六经之回绕若周环，萃五行之精髓者龙牡也。得龙牡则五脏之安固如磐石。桂枝有坤德，阳中之阳，胎息于桂枝。龙牡属天产，阳中之阴，返本于龙牡，其敛抑虚火虚风犹余事，乃万举万当之神剂就，宜守服之与虚劳相终始”。同时二加龙骨汤又可见桂枝加附子汤的衍方，因此桂枝在二加龙骨汤中不可或缺。
陈修园于《金匮要略浅注》中谓“盖以桂枝性生发，非阴虚火亢者宜。况此证之汗，因虚阳鼓之而外溢，必得白薇之苦寒泻火，即是养阴，附子之辛热导火，亦是养阴……究之偏于阴虚者宜此，否则原方及小建中等方，阴阳并理，面面周到，可谓入神”。陈氏之评述似有不妥，第一，陈氏认为桂枝“性生发，非阴虚火亢者宜”，因而应去除，此方并非用于阴虚火旺，而为阳虚而致虚火出现浮热，唐容川亦评曰“修园注此是阴虚，误人不浅”；第二，白薇清浮热，附子温阳而引火归元，此二药“亦是养阴”亦说不通。《药征》[4]云：“桂枝，主治冲逆也，旁治奔豚、头痛、发热、恶风、汗出、身痛。”桂枝不但不应去除，若出现“心下悸、气上冲”等桂枝之药征，更应视具体情况而加重桂枝用量。
4．2 二加龙骨汤方证特点 二加龙骨汤为桂枝加龙骨牡蛎汤的进阶版，除了桂枝加龙骨牡蛎汤的“发落、脉极虚芤迟、亡血、失精、男子失精、女子梦交”等症状外，还应有“虚羸浮热汗出”其中的部分症状。羸，《康熙字典》解释为：“《说文》：‘瘦也’。”“虚羸”指体瘦虚弱；“浮热”多见于面色稍红、头面不红而自觉热感、怕热等表现；“汗出”指盗汗、自汗、动则汗出，亦见色汗等。除此之外，前后两方对比，前者多加了附子、白薇。
在仲景用方习惯中可见，加附子一般有“寒”象或多汗的表现，如第22条“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之”，第68条“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之”，第155条“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之”，附子汤的第304条“其背恶寒者”和第305条的“手足寒”，第20条“……遂漏不止……桂枝加附子汤主之”。第175条“……汗出短气……甘草附子汤主之”等。可推之，患者或见怕冷、四肢冷、背恶寒、多汗、漏汗等症状。清末广东名医易巨荪认为，二加龙骨汤为引阳入阴法，可退热、止汗，用于少阴病(详见易公著作《集思医案》中用此方的四案)。
4．3 白薇药证 白薇首记于《神农本草经》：“白薇一名白幕。一名薇草。一名春草。一名骨草。味苦，平，无毒。治暴中风，身热，肢满，忽忽不知人。狂惑，邪气，寒热，酸疼，温疟洒洒、发作有时。生平原川谷。”《名医别录》载：“白薇，味咸，大寒，无毒，主治伤中淋露，下水气，利阴气，益精。”仲景用白薇，主要在“有热、浮热、虚”的情况下使用，如二加龙骨汤的“虚羸浮热汗出”，《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》曰：“妇人乳中虚，烦乱呕逆，安中益气，竹皮大丸主之……有热者，倍白薇……”陈修园于《金匮要略浅注》中认为二加龙骨汤之白薇“苦寒泻火，即是养阴”。结合《神农本草经》及仲景用法，白薇的作用应为清虚热、浮热更为恰当。现代药理学发现白薇的主要成分白薇素、甾体多糖苷等， 具有较好的退热作用[5], 《现代实用中药》记：“(白薇)用于急性热病中末期之灼热及衰弱病之消耗热， 肺结核之骨蒸潮热等， 有清凉性滋养之效。”因此现代临床常用之治疗多种发热症，无论虚实。
不少医师发现白薇量大(20 g以上)时易致呕等不适，但查药物方书未见白薇致呕吐的记录，有学者报道白薇用量达40～50 g时会出现中毒症状：心悸、恶心、呕吐、头晕、头痛、腹泻、流涎等[6]。黄师用白薇的常用量为30 g，未见患者出现恶心呕吐等不适，其所在的广州市越秀区中医院使用的“白薇”为兔耳风，即为白眉草。白眉草来源于菊科毛大丁草属植物毛大丁草 Gerbera piloselloides cass 的干燥全草[7]，是广东、广西等地的地方习用药材，常用其替代中药白薇。白薇来源于萝摩科植物白薇 Cynanchu atratum Bge 或蔓生白薇 Cynanchum versicolor Bge 的干燥根和根茎[8]。有学者研究发现[9]，白眉草与白薇在原植物来源、用药部位、性状、功效均有所不同。白薇为清虚热中药，性寒，味苦、咸，可清热凉血、利尿通淋、解毒疗疮。白眉草其性平、味苦辛，可宣肺止咳、发汗利水、行气活血，主治伤风咳嗽、哮喘、水肿、胀满、小便不通、小儿食积、妇人经闭、跌打损伤、痈疽、疔疮、流注。
二加龙骨汤在临床上治疗滑精、遗精、阳痿、多汗、自汗、盗汗等多种疾患疗效甚佳，仲景博采众方，从《小品方》中收录于《金匮要略》中，可知此方疗效佳，值得我们学习并掌握其方证、用法。