超实用的痛风诊治细节，您get了吗？

一、痛风急性期治疗注意事项

急性期治疗目标：消炎止痛，尽快终止急性关节炎发作

1、患者应严格限制海鲜、动物内脏、大骨汤、火锅等高嘌呤食物；尽量多饮水（2000～3000ml/d），使每日尿量不少于2000ml，以促进尿酸排泄；绝对忌酒（尤其是啤酒），限制甜饮料及果糖摄入；避免过度节食，可多吃些牛奶、蛋类、新鲜蔬菜（菌菇、菠菜、菜花除外）、细粮等低嘌呤食物。

2、急性期应注意关节制动及保暖，切忌局部按摩、热敷、针灸等，以免造成局部肿疼加剧及关节损伤，造成二次发作。如果患者局部肿痛比较明显，可以采取局部冷敷。

3、急性期用药越早，疗效越好，最好是在发病6～12小时内给予消炎镇痛药物治疗。根据2019版《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》推荐，非甾体类消炎药和秋水仙碱为急性期抗炎镇痛的一线用药，糖皮质激素为二线用药。

4、非甾体类消炎药主张早期和足量，即在发作的头1～2 天给予双倍常规剂量，以便迅速控制炎症及疼痛，待症状缓解后迅速减至常规量，疗程 4～10 天。临床常用的有布洛芬（0.4，3次/日）、扶他林（50mg，3次/日）等。如果患者胃肠道反应比较明显或消化道出血风险较大，可以选择对胃肠道刺激相对较小的高选择性环氧化酶2抑制剂（COX-2抑制剂），如依托考昔（安康信 120mg，1次/日）、塞来昔布（西乐葆 200mg，2次/日）等。另外，也可配合服用抑制胃酸分泌的药物（如奥美拉唑）或胃粘膜保护剂（如硫糖铝），以减少药物对消化道的刺激。

5、秋水仙碱是终止痛风急性发作的特效药，缺点是腹泻、呕吐等消化道反应较大。与传统的大剂量给药法相比，目前采用的小剂量给药法疗效相当但胃肠道反应明显减轻。具体用法：痛风发作时立即口服2片（1mg），1小时后再服用1片（0.5mg）；12小时后，可酌情再服1片（0.5mg）。之后每次1片，2～3次/日，直至症状缓解。疗程一般不超过两周，肾功能不全者需酌情减量。

6、当非甾体消炎药、秋水仙碱等一线止痛药疗效欠佳或者存在用药禁忌时（如患者同时合并肾功能不全），可以短期使用糖皮质激素，如强的松20～30mg/天（0.5mg/kg·d），症状缓解后可逐渐减量停药，总疗程7～10天。

7、对于单药治疗效果不好、疼痛严重的痛风患者，可以采取联合用药，如“秋水仙碱+糖皮质激素激素”或“秋水仙碱+非甾类消炎药”。但一般不采取“非甾类消炎药+糖皮质激素激素”，因为这两类药物联用对胃肠粘膜损害明显，容易导致消化道出血。

8、对于不适合用口服消炎镇痛药的痛风患者，也可选择外用药，如扶他林乳胶剂、吡罗昔康贴片或酮洛芬贴剂。

9、如果患者在痛风急性发作前一直在服用降尿酸药物，则继续服用，不要停；如果之前未服用降尿酸药物，不要在急性期加用降尿酸药物，以避免因血尿酸显著波动导致病情反复或加重。

10、“痛风性关节炎”是尿酸盐结晶沉积在关节及周围软组织中引起的无菌性炎症，而不是细菌引起的感染性炎症，抗生素治疗无效，切勿滥用。

二、痛风缓解期治疗注意事项

缓解期治疗目标：使血尿酸长期控制达标，预防痛风发作，减少关节、肾脏等靶器官损害，降低高血压、糖尿病、心脑血管疾病的发生风险。

基本治疗要求是将血尿酸持续降至360umol/L以下，对于伴有痛风石的痛风患者，则须将血尿酸控制在300umol/L以下。

1、保持健康生活方式。缓解期痛风患者虽无明显自觉症状，仍要继续坚持饮食控制，低嘌呤饮食，多喝水，忌酒，避免受凉，防止关节受伤。

2、注意控制体重。目前认为，肥胖所致的“胰岛素抵抗”是痛风发病的主要病理基础，从某种意义上说，“控制体重”比“管住嘴”还重要。因此，痛风病人平常要适当增加运动（如慢跑、游泳、骑自行车等有氧运动），以帮助控制体重。

3、适时启动降尿酸药物治疗。单纯依靠低嘌呤饮食，只能使血尿酸水平降低10%～15%（70～90umol/L），因此，大多数痛风患者单纯靠控制饮食并不能使血尿酸控制达标，而需要长期配合服用降尿酸药物。一般说来，初发痛风患者应在痛风急性期症状缓解2周以后启动降尿酸药物治疗。

4、初次服用别嘌醇之前，有条件的应先做HLA-B5801基因检测，结果阳性者禁用。患者在服用别嘌醇期间，要特别注意皮肤改变，如果出现瘙痒、皮疹、咽痛及发热等不适，应立即停用上述药物并复查血常规等。

5、非布司他是一种新型的黄嘌呤氧化酶抑制剂，过敏反应少见，对肝肾影响较小，适用于对别嘌醇过敏或有轻中度肾功能不全的痛风患者，但合并心血管疾病的痛风患者须慎用。

6、苯溴马隆属于促尿酸排泄药物，用药期间一定要注意多喝水（每天两升以上）及碱化尿液。注意：合并中、重度肾功能不全或有泌尿系结石以及对苯溴马隆过敏的痛风患者禁用苯溴马隆。

7、合理使用碱性药物（如碳酸氢钠、枸橼酸钾等）。通过碱化尿液，可以促进尿酸盐结晶的溶解及尿酸排泄，防止形成尿路结石。但并不是说PH值越高越好，以将尿液pH维持在6.2～6.9为宜，尿液过度碱化（尿pH＞7.0），不仅会导致碱中毒，而且容易形成钙盐结石。因此，在服用促尿酸排泄药物（如苯溴马隆）期间，应定期监测患者尿液PH值，根据检查结果及时调整碱性药物用量。

8、降尿酸药物应从小剂量开始，逐渐增加到治疗量。因为血尿酸浓度下降的速度越快、幅度越大，发生“转移性痛风”的风险越大。举例来说，非布司他应从20～40mg/天起始，2周后血尿酸不达标者，可逐渐加量，最大剂量80 mg/天；别嘌醇应从50～100mg/天起始，逐渐增加至常规治疗量300mg/天。

另外，为了预防因使用降尿酸药物引起血尿酸波动而诱发痛风发作，可以在降尿酸治疗初期，配合口服小剂量秋水仙碱或依托考昔。

9、警惕降尿酸药物的副作用。所有降尿酸药物（如别嘌醇、非布司他、苯溴马隆等）都有一定的副作用，用药期间，需定期复查血常规、肝肾功能以及泌尿系超声，观察有无肝肾功能异常及泌尿系结石，一旦发现问题要及时处理。

10、不得擅自停用降尿酸药物。与糖尿病、高血压等慢性病一样，痛风患者往往也需要长期维持用药。擅自停药很可能会导致尿酸上升及病情反复。患者应在专科医师的指导下，配合生活方式干预，用最小的药量将血尿酸控制在目标范围，以减少可能的药物副作用和治疗费用。

文/山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师 王建华

责编/陈年老刘