『名医经验』唐由之治疗糖尿病性视网膜病变经验

唐由之为我国首批国医大师，著名的中西医眼科专家。笔者作为唐由之的博士研究生，有幸在北京临床学习期间，跟随其出门诊近一年，诊治糖尿病性视网膜病变患者多例，尝试将唐由之治疗该病的经验作一总结：

　　中医病因病机

　　糖尿病性视网膜病变属中医消渴目病的范畴。唐由之根据多年临床的经验，认为既然糖尿病性视网膜病变是糖尿病的一个并发症，那么就和糖尿病有着相似的发病机理。阴虚为本、燥热为标是消渴的表现。消渴目病的病机多为病久气阴两虚，气虚无力行血致血行瘀滞、目失濡养，阴虚火旺灼伤目络、血溢目络之外而成此病。故气阴两虚夹瘀为本病的主要病机。该病变在中医理论上仍然是一个本虚标实的眼病，气阴两虚为“本”，目络不通、血溢络外为“标”。消渴病久体衰，肾之精气渐亏，气血生化减少，且鼓动无力，眼底出现血瘀，日久产生视网膜新生血管。中医眼底病讲究局部辨证，血瘀形成也与西医上认为本病发病机制可能是毛细血管闭塞、微循环障碍相符合。

　　血证分期治疗

　　糖尿病性视网膜病变是一种眼科的血证。唐由之根据多年的临床经验，主张分早、中、晚3期治疗。早期处于出血期，以清热凉血止血为主；中期因离经之血多为瘀血，治当加大活血化瘀之力；后期患病日久，正气多虚，应在活血化瘀药之中酌加扶正益气之药。故主要治法为补气养阴、凉血止血、活血化瘀明目。在整个治疗过程中以凉血止血、补气养阴药物为主，佐以活血化瘀药物，慎用破血逐瘀药物，以防破血太过引起再次出血。此外，玻璃体混浊、眼底纤维增殖明显的可加软坚散结之品，肝肾亏虚明显加补肝肾药物，血虚明显还需加强补血。

　　常用经验方及方解

　　唐由之治疗糖尿病性视网膜病变的经验方，多用生蒲黄汤合二至丸加减。药物主要由两方面组成：一方面是益气养阴的中药如黄芪、旱莲草、女贞子、山萸肉等，另一方面则是止血活血的中药如生蒲黄、姜黄、丹参等。玻璃体混浊、眼底纤维增殖明显的可加浙贝、法半夏；肝肾亏虚明显的可加生熟地黄、金樱子、楮实子、五味子等；血虚明显的加当归。方中黄芪甘、温， 归肺、脾、肝、肾经，为补气要药。唐由之治眼病喜欢重用黄芪，黄芪基本为每方必用之药，治疗本病重用黄芪则更加能发挥其益气扶正的功效；女贞子味甘苦性微寒，有补肝肾阴明目之功；旱莲草味甘酸性寒，凉血止血，补肾益阴。和女贞子合用主要起养阴的功用，兼能止血；山萸肉酸、涩，微温，归肝、肾经，能补益肝肾；枸杞子甘，平，归肝、肾经，能滋补肝肾，益精明目，诸药合用共奏补肝肾之功。蒲黄味甘性平，止血化瘀，生用行瘀血更佳；姜黄味苦辛，性温，能行气破瘀，通经止痛。二方合用不但能止血，还起到化瘀血通目络的功用。此外，丹参味苦而性偏泄降，能破瘀血积聚使瘀血更快地消散。

　　西医治疗

　　唐由之认为，作为中医眼科医生，在诊疗眼病的过程中也一定要充分了解该病西医的发病机理及治疗新进展。糖尿病性视网膜病变是糖尿病眼病最严重的并发症，其病因和发病机理尚未完全阐明。目前认为可能是由于高血糖对微小血管的损伤，使视网膜毛细血管的内皮细胞与周围细胞受损，从而导致毛细血管失去正常的屏障功能，出现渗漏现象，造成周围组织水肿、出血，继而毛细血管闭塞、循环障碍引起视网膜缺血，血供与营养缺乏，导致组织坏死及新生血管生长因子的释放及因之而产生的新生血管，从而引起视网膜大量出血与玻璃体的大量积血，产生增殖性玻璃体视网膜病变。还有些观点认为可能与神经元病变、慢性低度炎症、早期细胞处于准凋亡状态有关。在治疗上，由于本病是糖尿病的并发症，糖尿病是原发病，故必须坚持降血糖治疗原则，积极治疗糖尿病，控制血糖的稳定。对于4期糖尿病性视网膜病变应行视网膜激光光凝术治疗，进入增殖期存在牵拉性视网膜脱离、玻璃体积血超过两个月不吸收、出现黄斑前膜等情况时可行玻璃体切割手术治疗。

　　总之，糖尿病性视网膜病变虽然是严重的眼部并发症，但仍是一种可以防治的眼底病，早期治疗预后一般较好。中医药在治疗糖尿病性视网膜病变方面有一定的特色及优势，多可取得非常满意的临床疗效。（钟舒阳）

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