急性脑损伤患者的机械通气治疗：欧洲重症协会专家共识

气管插管是急性脑损伤的重要治疗手段，患者通常需要经历机械通气和镇痛镇静的过程，这会影响床旁神经功能的评估，为解答急性脑损伤患者进行有创通气时常见问题，欧洲重症协会召集了29名呼吸或神经重症的临床专家共同探讨得此共识。相关研究结果发表在2020年11月的《Intensive Care Medicine 》上。

研究背景

收入ICU的急性脑损伤患者通常需要机械通气或其他形式的呼吸支持。这类患者导致呼吸衰竭常见的病因有保护性气道反应消失、呼吸机驱动力下降或肺炎及ARDS发生风险增加等。机械通气可以保证氧合，还可以通过调节二氧化碳水平影响大脑的自动调节功能。但同时，由于胸腔、中心静脉和颅内腔室之间复杂的生理相互作用，机械通气会对大脑产生有害影响。目前尚无明确的临床治疗指南指导急性ABI患者的机械通气治疗和气管插管、脱机、拔管、气管切开等决策。

研究方法

研究方法：召集了一个国际共识小组，包括29名急性呼吸衰竭或神经重症的临床专家，以及两名无投票权的方法学家。 该小组分为七个亚组，专家组进行了系统的搜索，并使用“建议评估，发展和评估等级”（GRADE）方法评估证据并提出问题。 经过修改的Delphi流程，实施了四轮投票，其中要求小组成员回答问题（第1-3轮），然后回答建议声明（最后一轮）。 当分别> 85％，75-85％和<75％的小组成员同意声明时，定义为强推荐，弱推荐或不推荐。

为了解决这些问题，建立了一个具有两个主要任务的共识小组。 首先，提供有关ABI患者机械通气最佳临床实践的循证建议。其次，提出该领域研究的议程。 该小组讨论了与目标人群相关的七个临床实践领域：（1）气管插管的适应症； （2）确保氧合和通气的无创通气； （3）呼吸机参数设定； （4）动脉血气指标； （5）对合并ABI和严重呼吸衰竭的患者进行抢救干预；（6）脱机和拔管的标准； （7）气管切开术的标准和时机。

研究结果

临床实践领域	共识推荐	推荐级别
Q1：ABI患者气管插管的适应症	1.我们推荐在ABI患者中，进行气管插管的决定应综合考虑以下因素：意识水平，剧烈躁动，气道保护反射丧失，ICP明显升高	强推荐，无证据，但临床实践良好
	2.我们推荐GCS＜8分的ABI患者应考虑气管插管	强推荐，无证据
	3.我们推荐气道保护反射消失的患者应考虑气管插管	强推荐，无证据
	4.我们推荐显著颅内压升高的患者应考虑气管插管	强推荐，无证据
	5.我们推荐有脑疝倾向的ABI患者应考虑气管插管	强推荐，无证据
	6.我们推荐给存在非神经系统插管指征的ABI患者进行气管插管	强推荐，无证据
	7. 我们建议对严重躁动或攻击性的ABI患者进行气管插管	弱推荐，无证据
Q2：ABI患者进行无创呼吸支持（例如高流量吸氧、NIPPV）是否安全有效？	8.我们不推荐对合并高碳酸血症或高碳酸血症/低氧血症混合呼吸功能不全的ABI患者进行无创正压通气	不推荐，低证据支持
	9. 我们建议，合并低氧性呼吸衰竭的ABI患者，当常规鼻导管吸氧效果较差时，排除禁忌后可考虑给予高流量鼻导管氧气治疗	弱推荐，无证据
Q3：我们是否应该对ABI患者使用特定的机械通气设置（例如潮气量/ PBW，PEEP，FiO2）和目标特定的呼吸生理参数（例如Pplat）？	10.我们推荐，如无显著的ICP升高，机械通气的ABI患者的PEEP水平应和无ABI的患者PEEP水平一致	强推荐，低证据支持
	11.我们推荐，对于ICP显著升高的ABI患者，如果对PEEP数值不敏感，应与无ABI的患者设定的PEEP值一致	强推荐，无证据
	12. 我们建议，对于同时合并ABI和ARDS但无显著ICP升高的机械通气患者，应采用肺保护性机械通气策略	强推荐，无证据
	13. 我们建议无显著ICP升高的ABI机械通气患者中，应考虑采取肺保护性机械通气策略	弱推荐，无证据
	14.我们不推荐对ICP显著升高的ABI患者进行肺保护性机械通气策略	不推荐，无证据
	15. 对于同时发生ABI，ARDS和临床上显著ICP升高的机械通气患者，我们无法提供有关肺保护性机械通气的建议	无推荐，无证据
Q4：我们是否应该针对ABI患者的pH，PaO2和PaCO2的值进行限定？	16.我们推荐将无显著ICP升高的ABI患者的PaO2的目标值控制在80-120mmhg	强推荐，矛盾的低证据支持
	17. 我们推荐将ICP显著升高的ABI患者的PaO2的目标值控制在80-120mmhg	强推荐，无证据
	18. 我们推荐将无显著ICP升高的ABI患者的PaCO2的目标值控制在35-45mmhg	强推荐，低证据支持
	19.我们推荐可以将过度通气作为ABI合并脑疝患者的治疗手段	无推荐，无证据
	20.我们不推荐将过度通气作为ICP显著升高的ABI患者的治疗手段	弱推荐，无证据
Q5：ABI患者脱机的指征是什么？拔管的指征是什么？	21：我们推荐，决定ABI患者是否拔管应遵循以下因素：潜在神经系统疾病的预期临床轨迹，意识水平，气道保护性反射的存在以及与非神经科拔管有关的因素	强推荐，中等证据支持
	22. 我们推荐在做出ABI患者脱机的决定时应考虑神经系统状况	强推荐，无证据
	23. 我们推荐ABI拔管时应考虑潜在神经系统疾病的预期临床轨迹	强推荐，无证据
	24.我们建议拔管时应考虑患者的意识状态	弱推荐，无证据
	25.我们推荐拔管时应考虑患者的保护性气道反应（如咳嗽、呕吐、吞咽）	强推荐、无证据
	26.我们无法推荐特定的GCS阈值来决定ABI患者是否脱机	无推荐，无证据
Q6：ABI患者气切的指征是什么？什么时候是最佳时机？	27.我们推荐，一次或多次拔管失败的机械通气的ABI患者，应考虑气管切开	强推荐，无证据
	28. 我们推荐，持续意识水平下降的机械通气的ABI患者，应考虑气管切开	弱推荐，矛盾的低证据支持
	29.我们暂时无法推荐ABI患者气切的合适时间	无推荐，矛盾的低证据支持

讨论与阅读体会

气管插管是急性脑损伤的重要治疗手段，在急诊和ICU尤为常见，重度ABI患者进行气管插管可协助患者度过危机，但轻度ABI患者气管插管则属于过度治疗，因此作出重要判断显得尤为重要。气管插管的患者通常需要经历机械通气和镇痛镇静的过程，这会影响床旁神经功能的评估，因此恰当的时机作出正确的选择就显得尤为重要。本共识旨在回答临床中常遇到的关于气管插管和机械通气的比较纠结的问题，但大多数问题的循证医学证据非常有限，因此较多的问题仅达到了专家小组共识的标准。呼吸机参数、PaO2、PaCO2等都是机械通气时需要考量的重要指标。

除了气管插管，准确掌握何时脱机拔管也是需要机械通气的ABI治疗中重要的一环。现有的证据和临床经验均表明，作出脱机拔管决策都必须将神经系统功能和全身状态相结合，避免不必要的延长有创通气治疗和过早的气管切开。

对于需要人工气道但又存在自主呼吸的患者，及时进行气管切开是一种有效的脱离镇痛镇静和机械通气的治疗手段，但目前关于合适进行气管切开目前尚未达成共识，本研究中也只是建议对于一次或多次拔管失败的患者及意识水平持续下降的患者可考虑进行气管切开，仍需要设计精良的研究来验证这一问题。

目前在普通ICU中，使用正压无创通气和高流量吸氧对于可在短时间内恢复的急性呼吸衰竭的患者是有效的，但对于急性脑损伤合并呼吸衰竭的患者而言，这是需要建立在患者意识水平和气道保护性反应良好的前提上的，且目前证据十分有限。

总之，该共识为中重度ABI患者的机械通气和呼吸支持提供了临床指导，和其他所有的指南一样，提出的建议需要在患者的个体化治疗中实施，不仅要考虑生理参数，还要考虑到患者的并发症及临床轨迹。专家小组也发现目前在该领域的研究十分欠缺，仍需要大量的高质量研究来支持回答上述问题。

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