经方学习-桂枝附子汤

桂枝附子汤

桂枝附子汤方:

桂枝四两,去皮 附子三枚,炮,去皮,破 生姜三两,切大枣十二枚,擘甘草二两,炙。右五味,以水六升,煮取二升,去滓。分温三服。

桂枝附子汤①

【处方】桂枝(三钱) 附子(炮.去皮脐.三个) 甘草(二钱)

【功能与主治】治伤寒八九日不解,风湿相搏,身体烦疼。

【用法与用量】上作一服,水二钟,生姜三片,煎至一钟,不拘时服。活人书有芍药大枣。

桂枝附子汤②

【组成】桂枝三两45g(去皮) 甘草二两30g(炙) 生姜三两45g(切) 大枣十二枚(擘) 附子一枚15g(炮)

【用法】上药五味,以水1800毫升,煮取600毫升,去滓,分三次温服。

【现代用量】桂枝(9克) 生姜(9克) 大枣(3枚) 甘草(6克) 附子(3—6克)

【功用】祛风除湿,温经散寒。

【主治】伤寒八九日,风湿

相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者。现用于风湿性关节炎、坐骨神经痛等属于风寒湿邪而成者。

桂枝附子汤③

【医宗金鉴】于桂枝汤方内,加附子一枚,余依桂枝汤法。

【集解】柯琴曰:是方以附子加入桂枝汤中,大补表阳也。表阳密,则漏汗

自止,恶风自罢矣。汗止津回,则小便自利,四肢自柔矣。汗漏不止与大汗出同,从而化变病则异。

延伸阅读

桂枝汤与桂枝加附子汤(陈明,北京中医药大学)

桂枝汤是《伤寒论》的第一首方,后世称之为“群方之冠”。张仲景使用桂枝汤的范围特别广泛,是《伤寒论》中庞大的症候群之一,张仲景既用它治外感病,也用它治内伤杂病。但无论将它用于哪个证候范围,都有汗出、恶风的表现,汗出、恶风就是使用桂枝汤的主症,反映了营卫不和的病机。

  什么是营卫不和呢?原来人体内有许多重要的气,如营气、卫气、宗气、肾气等等,它们都是参与人体生命活动的重要分子。营气,是主管营养的,所谓营者,营养也,运行于血液中,是血液的重要组成成分。卫气,顾名思义,是保卫人体的气,我们经常提到的人体免疫力、防御力,就是卫气的功能,它运行于皮表,能够保护机体免受外邪的侵害,控制汗孔的开与合,温煦体表维持体温。营气和卫气,一阴一阳,配合紧密。卫气保护营气不致外泄,营气滋养卫气不致虚弱,这种状态称为营卫调和。如果因外邪的干扰,或者由于疲劳过度、起居失宜等内伤的因素,导致卫气不能很好地固摄营气,营阴外泄,就会出汗。出汗后汗孔开大,而卫气又不能对其控制,就会怕风、怕冷,这种情况张仲景使用桂枝汤来调理。

  桂枝汤药物组成及功效

  桂枝汤有五味药物组成:桂枝、芍药、生姜、大枣、炙甘草

  桂枝汤是治疗营卫不和汗出的主方,此类型出汗属于“自汗”,自汗的特点是多在白天出汗,一活动就汗出,安静时汗出较少。由于汗出频繁,汗孔经常开着,就很容易感冒,所以反复感冒的人,就表明他的免疫力低下,中医叫卫气不足,常使用桂枝汤调理。

  桂枝辛甘而温,能够振奋卫气,同时又能祛邪;芍药,使用白芍,具有滋补营气的作用。桂枝与白芍相配,一通阳助卫,一滋阴敛营,共为调和营卫,改善营卫的状态,提高机体免疫力。生姜与桂枝是一类,都是辛温之品,在方中的功能就是帮助桂枝强卫祛邪;大枣与白芍为一类,都有补营阴的作用,所以在方中是帮助白芍的。这样本方就有关系密切的两对药物:桂枝与白芍、生姜与大枣。桂枝与白芍是调和营卫的主药,生姜与大枣是调和营卫的配角。也可以把它们看成是两组药物,桂枝与生姜一组,属于辛味组;白芍与大枣一组,属于酸味组。如果配上甘草,这个方就更有意思了,甘草属甘味药,中医认为辛味的药配合甘味的药使用,可以化生阳气,叫做“辛甘化阳”,用于阳气虚弱的疾病;而酸味的药配合甘味的药使用,可以化生阴津,叫做“酸甘化阴”,用于阴津不足的疾病。这样一来,桂枝汤中既有桂枝、生姜与甘草的辛甘化阳,又有白芍、大枣与甘草的酸甘化阴,所以从这个角度而论,桂枝汤不仅仅只调和营卫,而且有调补阴阳的作用。中医认为人体之所以会出现疾病,一个重要的原因就是阴阳失去了平衡,桂枝汤能调和阴阳,所以适用的范围相当广泛,桂枝汤是“和为贵”的首席代表方剂。

  桂枝汤治妇女更年期潮热汗出

  说到出汗的问题,我们马上会想到更年期的妇女,她们最典型的症状就是潮热汗出。妇女到更年期,由于月经将要停止来潮,雌激素分泌减少,内分泌系统的长期平衡状态就会被打破。身体调节能力强的人不会有明显症状出现,但若调节能力不好,就可能导致内分泌系统的紊乱,出现许多症状,叫做“更年期综合征”,有些症状甚至莫可名状。更年期综合征中最突出、集中表现出的症状就是烘热出汗,汗出后又明显怕冷,一天中会来好几阵,如果没有内热的话,桂枝汤是治疗此病的有效方剂,因为张仲景对“时发热汗出而不愈”类的疾病,就是选用桂枝汤治疗的。

  我用桂枝汤治疗过许多更年期综合征出汗,只要没有热象(包括火热、热毒、湿热、血热、虚热),我都使用本方。这类病症大多出现在48~51岁的女性,有的早上出汗,有的晚上出汗,有的全身出汗,有的半身出汗,还有的只是头部出汗,而更多的是没有规律,出汗前躁热,出汗后怕冷,舌淡而嫩,就像日本豆腐一样,是营卫不和的典型表现。有个女患者已经56岁了,停经也5、6年了,但仍一直有烘热汗出、怕冷,大便也不成形,舌淡,我给她用桂枝汤,合上固表气的玉屏风散(内有黄芪、白术、防风),服药一周就痊愈了。还有一个女士,38岁,未婚,近两年月经量一直减少,最近每次来几滴就过,根本不用月经棉垫,身上一阵阵烘热出汗,汗后怕冷,不敢坐在空调下,这是更年期提前、衰老的表现,我给她开桂枝汤,加上一些补肾的药物,吃上几周,不但烘热汗出好了,月经量也有明显增加,能够持续三天来潮。所以,桂枝汤用于营卫不和的汗出,很是灵验。

  上述可知,桂枝汤可以治疗很多疾病,为什么呢?因为这些疾病都有一个共同的主症:汗出、怕风寒。所以运用桂枝汤,就是要抓住它的汗出、怕风寒的主症。我们强调中医看病的关键是如何找到病人的病根,我们叫抓病机。如何才能准确地抓到病机呢?首先就要会抓主症,而抓主症就要依靠从望、闻、问、切及检查报告单获得的症状资料中去分析,当然这些症状有些是主要的,甚至是标志性的,有些则是次要的,还有一些甚至是虚假的表现。我们说过,单纯的证候比如纯寒、纯热、纯虚、纯实等,临床极少见,而在大多数情况下是寒热错杂,虚实互见。如一些病人,虽然胃一寒就痛,但又会经常上火,或者他的胃寒不能服用热药,一服热药就口干舌燥,甚至口舌生疮,满脸长出大疙瘩来。一些人总是乏力困倦,长期慢性疲劳,自己也说非常虚,但就是不能补,一吃补药六腑就不通,大便就堵上,甚至九窍都不利,眼睛模糊不清、耳中又鸣又堵、鼻塞、口臭等。这就需要去认真地分析、归纳、总结,去粗存精,去伪存真。中医这个行当,最难的并不是开方处药,而是辨证,证认准了,对证用药就行了。所以,怎样才能从复杂纷繁的症候群中认出证候的本质来,是每一个中医大夫需要深练的内功。这里当然需要一些经验性的东西,但更重要的是医生的中医基础根底,中医基础理论扎实,所谓底子厚的大夫,辨证的准确率就高。

  桂枝加附子汤治恶寒汗出

  自汗的特点是多在白天出汗,一活动就汗出,安静时汗出较少。盗汗是睡中汗出,醒来汗止。但如果出汗很重,不活动时也有明显出汗,甚至肉眼就可看到汗液从皮肤中渗出,《伤寒论》叫做“漏汗”,是一种严重的自汗,由于汗孔的开而不闭,病人也怕冷的厉害,即使小风一吹,也感觉寒透入骨。这种情况下,不仅仅是营卫不和的问题,而是卫气本身的虚弱问题,卫气虚弱,固护能力下降,汗孔不合,就会漏汗。汗出较多,不但伤阳气怕冷,而且伤阴津,导致小便量少,因筋脉失于濡养,腿也容易抽筋,所以经常出汗的人容易发生小腿抽筋。这时用桂枝汤,就有点病重药轻了,要加上附子才能够劲,《伤寒论》叫桂枝加附子汤,专用来治疗漏汗的。

  附子温补能力极强,是强力动能中药,五脏六腑、十二经脉任何一处阳气虚弱,都可以用附子温补,尤其是它的温肾阳、补卫气的作用更为迅捷,扶阳固表,能短时间内大幅度提高人体免疫防御作用,是治疗阳虚出冷汗、老年伤寒、免疫功能下降、心肾功能衰退等病症的良药。

  有一年的“五一”节假期,我诊治一50多岁男性病人。炎热天气,竟穿着薄棉衣而来,上身穿一件薄棉袄,内裹毛衣,下身穿厚布裤子,内又套两条长内裤,并戴着帽子和口罩。我问他发病的原因,他说一周前感冒,因过去服用感冒药很不容易出汗,要加倍用药才可以发出汗来,这几天有事情缠身,喝了四倍于常规药量的发汗药,当晚即汗出如洗,但觉口干,解不出小便来,晚上睡觉时冷的厉害,喝一些姜汤稍微温暖一些。但从第二天早上开始就一直出汗不止,怕冷更加严重,看见电扇转动就害怕。来诊时,可肉眼看到患者脑门、手背等处有汗液渗出,小便少,这是发汗太过所致。张仲景在第一张治感冒的方子桂枝汤后曾谆谆告诫,不可过服解表发汗药,发汗时要微微汗出,不可大汗淋漓,否则不但治不了感冒,而且会导致其它疾病。这个病人,自行服了四倍于常规量发汗西药,属于典型的发汗太过,已经到漏汗的程度,卫气受到极度的损伤,所以给他开桂枝加附子汤,其中附子用30克,并合上固表止汗的玉屏风散。服三剂后,汗出即止,一周后复诊,着单衣而来,各种症状基本解除,再减少附子用量服一周,病愈。

  桂枝加附子汤治阳虚漏乳、月经过多

  桂枝加附子汤不仅治疗阳虚漏汗证,根据漏汗这个主症和阳虚的病机,本方还能推演到治疗阳虚漏乳证、阳虚的月经过多等妇科疾病。一妇人,35岁,生有一子已8岁。近几个月双侧乳房乳汁自溢,白天为重,经常打湿衬衣,眼看夏天来临,不敢出门。乳房不红不肿,不痛不胀,妇科检查未发现阳性病征。所溢乳汁稀薄而淡,没有什么气味。这是阳虚的漏乳证表现,其发病的机理与漏汗一致,用桂枝加附子汤治疗,两周而愈。

  桂枝的温经通络作用很好,经常使用于经脉虚寒的病症,如关节疼痛、妇女痛经等,既可以配药方,又可以食疗。现介绍一个用桂枝治痛经的食疗方:桂枝6克,生山楂10克,红糖30克,水煎服。于月经前一周服用,每日1剂,服到月经来潮。适用于月经来潮时小腹冷痛、四肢不温、面色发白等。

延伸阅读:

【金匮原文23伤寒174条】伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之;若大便坚,小便自利者,去桂加白术汤主之。

桂枝附子汤方

桂枝四两(去皮) 生姜三两(切) 附子三枚(炮去皮,破八片) 甘草二两(炙大枣十二枚(掰)上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。

白术附子汤方

白术二两 附子一枚半(炮去皮) 甘草一两(炙) 生姜一两半(切) 大枣六枚上五味,以水三升,煮取一升,去滓,分温三服。一服觉身痹,半日许再服,三服都尽,其人如冒状,勿怪,即是术、附并走皮中,逐水气,未得除故耳。

去桂加白术汤(伤寒论174条)

白术四两 附子三枚(炮去皮) 甘草二两(炙) 生姜三两(切) 大枣十二枚上五味,以水三升,煮取一升,去滓,分温三服。一服觉身痹,半日许再服,三服都尽,其人如冒状,勿怪,即是术、附并走皮中,逐水气,未得除故耳。

【白术附子汤记忆小结】本方即桂枝附子汤去桂枝,并将附子、炙甘草、生姜、大枣之量减半,加白术二两组成。还有就是【伤寒论174】里的去桂加白术汤的药量比白术附子汤大一倍,为什么文字相同的2条条文,处方药量这么大的区别???

【金匮原文24伤寒175条】

风湿相搏,骨节疼烦掣痛,不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。

甘草附子汤方

甘草二两(炙) 白术二两 附子二枚(炮,去皮) 桂枝四两(去皮)上四味,以水六升,煮取三升,去滓。温服一升,日三服,初服得微汗则解,能食,汗出复烦者,服五合。恐一升多者,服六、七合为妙。

【释义】23条论述风湿在表兼表阳虚的证治。伤寒八九日,是说伤寒表证八九日不解。不解的原因,是由于风、寒、湿三气合邪,互相抟聚,痹着肌表,经脉不利,故见身体疼烦,不能自转侧等症。“不呕不渴”,表明湿邪尚未传里,胃气尚和。“脉浮虚而涩”,“浮虚”,为浮而无力,“涩”为湿滞,是表阳已虚而风寒湿邪仍逗留于肌表的征象。用桂枝附子汤温经助阳,祛风化湿。方中重用桂枝祛风,伍以附子温经助阳,是为表阳虚风寒湿胜者而设,甘草、生姜、大枣,调和营卫,以治表虚。“小便不利,大便反快”,为湿在里。“大便坚,小便自利”,则湿不在里,说明里气调和,湿邪仍留于肌表,只是服桂枝附子汤后,风邪已去,寒湿未尽,身体尚疼,转侧未便,故用白术附子汤祛湿温经。方中白术、附子,逐皮间湿邪,温经复阳;甘草、生姜、大枣,调和营卫,是为表阳虚湿气偏胜者而设。方后注云“一服觉身痹,半日许再服,三服都尽,其人如冒状,勿怪,即是术、附并走皮中,逐水气,未得除故耳”。是本方仍为助阳
逐湿,微取发汗之剂,从肌肉经脉而祛湿外出的方法。服白术附子汤后病人可出现暂时性的身体麻木,甚则头晕眼花症状,这是服药后的反应。如同章虚谷所说“身如痹者,以风湿阴凝之邪,初服通阳之药,其气痹难开也;继而又如冒者,瞑眩也。‘若药不瞑眩,厥疾弗瘳’,斯之谓欤”。

【桂枝附子汤和白术附子汤辨治要点】

(1)偏于风寒主证:恶寒发热,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩。

成因:表阳已虚,风寒湿邪,留于肌表。

治法:温经助阳,祛风解表。

方药:桂枝附子汤(桂枝、附子、甘草、生姜、大枣)。

(2)偏于寒湿主证:服桂枝附子汤后,大便坚,小便自利,身体重疼,转侧未便。

成因:风邪已去,寒湿未除。

治法:温经助阳,健脾祛湿。

方药:白术附子汤(白术、附子、甘草、生姜、大枣)。

【皇汉医学:桂枝附子汤】

伤寒八九日者,自患伤寒约经八九日许之意。风湿相搏者,由本来之水毒感外来之风邪,相互搏激也。身体疼烦者,为身体全部疼痛烦闷也。不能自转侧者,不能以自力卧而转动也。不呕不渴者,读之虽如字意,然有深意在焉。因伤寒经过八九日,为现少阳柴胡汤证及阳明白虎汤证之时期,故云不呕不渴,所以暗示无柴胡、白虎之证也。又脉浮者为表证之征,然虚而涩为阴虚证之候。 故本条之病证,以虚证与表里、阴阳相半者也。

【甘草附子汤辨治要点】主证:

骨节疼烦掣痛,不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿。

成因:风湿两盛,表里阳气俱虚。

治法:温经助阳,祛风化湿。

方药:甘草附子汤(甘草、白术、附子、桂枝)。

【皇汉医学:甘草附子汤】

和久田氏曰:「湿者,水也。不曰水而曰湿者,因水每成肿,按之不凹,但以皮肤无种种之固结,肌肤如湿者,故名湿也。俗呼胀大之类皆可谓为湿也,此亦由正气之弱,水气得以乘之,后世所谓气虚之候也。风湿相搏者,其人素有湿气,感冒风邪,以风邪与湿气相搏而名之也。骨节疼烦者,节节关节疼烦也。掣者,紧也,由后引之而痛也,谓惊恐与疼痛也。不得屈伸之句,应骨节疼烦也。近之者,以手近于疼处也。汗出者,风湿相搏也。短气者,呼吸急迫也。小便不利者,气冲逆不能下降也。恶风欲示较重于寻常,故又以不欲去衣足之。凡此皆风湿相搏之证也。此证汗出、短气,以表证而冲逆急迫,有桂枝、甘草。又以恶风、骨节疼烦、 小便不利等证,相伍以朮、附,而附子之
分量多者,以表证剧,有内寒也。凡有内寒者,右小腹结聚,腹皮软弱也。」

求真按:「此说虽是,然治骨节疼烦,不仅朮、附之作用而已,桂枝、甘草亦与有力焉,不可不追加之。」
东洞翁本方定义曰:「治骨节烦疼,不得屈伸,上冲,汗出,恶寒,小便不利者。」此说亦佳。然本方与由桂枝附子汤、桂枝去芍药汤出发者异,是本于桂枝甘草汤者,故
与彼较,有上冲短气之加证也。

桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤三方异同点如何?

意见建议:桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤

三方相同点:

①在病机上同属风湿袭表,表阳已虚;

②在症状方面,都有发热,身重,身体疼痛等症;治疗时皆以温经助阳,祛风除湿为法。

三者不同之处在于:

①在病机方面,桂枝附子汤证为风湿俱盛,表阳已虚;白术附子汤证虽表阳已虚,但风邪已去,湿邪独盛;甘草附子汤则为风湿俱盛而表里阳气皆虚。

②在症状方面,桂枝附子汤证多见风邪偏盛之症状;白术附子汤证则多见湿邪偏盛之症状;甘草附子汤证不但身体疼痛剧烈,又有汗出恶风,短气浮肿,小便不利等里阳已虚的表现。

③在治则方面,三者虽然都能温经助阳,但桂枝附子汤意在温助表阳,祛风除湿;白术附子汤旨在祛除湿邪,扶助表阳;甘草附子汤在祛风除湿之外,又能温助表里之阳。

④在用药方面,三方明显不同。桂枝附子汤以桂、附相伍,助表阳而散风湿;白术附子汤中术、附相合,走皮中而逐水湿;甘草附子汤以术、桂、草并用,祛风除湿之中,又能扶助表里之阳气。

桂枝加附子汤

〔伤寒原文20〕太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。

桂枝汤加附子汤方

桂枝三两(去皮) ,芍药三两(炙), 生姜三两(切),大枣十二枚(擘),附子一枚(炮 去皮 破八片)

【金匮原文23伤寒174条】伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之;若大便坚,小便自利者,去桂加白术汤主之。

桂枝附子汤方

桂枝四两(去皮) 生姜三两(切) 附子三枚(炮去皮,破八片) 甘草二两(炙)大枣十二枚(掰)上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。


注意桂枝附子汤和桂枝加附子汤的区别。症状和处方都有区别,不可混淆。

【桂枝加附子汤辨证提要】 本条指出太阳中风证兼阳虚汗漏证的证治,是由表证过用发汗,导致阳气虚损,卫外不固所致太阳病。虽当发汗解表,但表虚之人,只宜微汗,切不可令大汗淋漓。因过汗,病邪不解,阳气亦随汗而外泄。阳虚不固,腠理开而不合,汗出淋漓不止。肌表失于温煦则恶寒,汗出过多,津液损伤,膀胱气化无源则小便少,阴液亏损不能濡养筋脉,则手足抽搐,难以屈伸。治疗当温阳固表,与桂枝加附子汤。

【疑难分析】 桂枝加附子汤证有四肢微急,难以屈伸等阴液不足症状,为何不用补充津液之品?本证乃因阳虚漏汗,汗出而伤津。因阳虚为病本,阳生则阴长,故治疗以扶阳解表为主。表证得除,阳气得回,汗漏自止,津液自复。
【病机关键】 中风表虚,阳虚不固。
【诊断依据】 发热恶风,漏汗不止,溲短肢挛。

【治疗要点】 基本治法:解肌祛风,温经固表。煎服注意:先煎附子,后下桂枝汤诸药。

【桂枝加附子汤运用思路】

 桂枝加附子汤有扶阳解表、调和营卫之效,主治阳虚漏汗证。经后世医家拓展,其应用远远超过了原书所论,广泛用于临床多种病证,均有良好疗效。

1.桂枝加附子汤外解风寒,内壮阳气,可治疗阳虚感寒:常见于年老体弱者,症见发热、汗出、恶风、脉沉,宜用本方扶阳解表。

2.桂枝加附子汤,不仅能够温补阳气,而且还能通过补阳而达到摄阴止汗的目的。临床上用来治疗顽固性的自汗证也每奏奇效。故多用于治疗阳虚多汗症:自汗或盗汗,或自、盗汗并见,汗出特多,汗后身凉,气短乏力,脉沉细(西医所谓植物神经功能紊乱多汗症)。凡为表阳虚不固,均宜用本方扶阳固表以止汗。

3.阳气不足型更年期综合征。患者除月经失调外,烘热、汗出是典型的特异性症状,可伴有烦躁易怒、心悸失眠、胸闷头疼、情志异常、记忆力衰退、血压波动、腰腿酸痛等。

4.附子具有温阳散寒止痛作用。桂枝加附子汤,能散寒止痛、补火助阳,凡是肢体关节的痉挛疼痛,汗出恶风,身体肿,脉微或沉可用本方治疗。

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