经方学习-桂枝附子汤
桂枝附子汤
桂枝附子汤方：
桂枝四两，去皮 附子三枚，炮，去皮，破 生姜三两，切大枣十二枚，擘甘草二两，炙。右五味，以水六升，煮取二升，去滓。分温三服。
桂枝附子汤①
【处方】桂枝（三钱） 附子（炮.去皮脐.三个） 甘草（二钱）
【功能与主治】治伤寒八九日不解，风湿相搏，身体烦疼。
【用法与用量】上作一服，水二钟，生姜三片，煎至一钟，不拘时服。活人书有芍药大枣。
桂枝附子汤②
【组成】桂枝三两45g（去皮） 甘草二两30g（炙） 生姜三两45g（切） 大枣十二枚（擘） 附子一枚15g（炮）
【用法】上药五味，以水1800毫升，煮取600毫升，去滓，分三次温服。
【现代用量】桂枝（9克） 生姜（9克） 大枣（3枚） 甘草（6克） 附子（3—6克）
【功用】祛风除湿，温经散寒。
【主治】伤寒八九日，风湿
相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者。现用于风湿性关节炎、坐骨神经痛等属于风寒湿邪而成者。
桂枝附子汤③
【医宗金鉴】于桂枝汤方内，加附子一枚，余依桂枝汤法。
【集解】柯琴曰：是方以附子加入桂枝汤中，大补表阳也。表阳密，则漏汗
自止，恶风自罢矣。汗止津回，则小便自利，四肢自柔矣。汗漏不止与大汗出同，从而化变病则异。
延伸阅读
桂枝汤与桂枝加附子汤（陈明，北京中医药大学）
桂枝汤是《伤寒论》的第一首方，后世称之为“群方之冠”。张仲景使用桂枝汤的范围特别广泛，是《伤寒论》中庞大的症候群之一，张仲景既用它治外感病，也用它治内伤杂病。但无论将它用于哪个证候范围，都有汗出、恶风的表现，汗出、恶风就是使用桂枝汤的主症，反映了营卫不和的病机。
什么是营卫不和呢？原来人体内有许多重要的气，如营气、卫气、宗气、肾气等等，它们都是参与人体生命活动的重要分子。营气，是主管营养的，所谓营者，营养也，运行于血液中，是血液的重要组成成分。卫气，顾名思义，是保卫人体的气，我们经常提到的人体免疫力、防御力，就是卫气的功能，它运行于皮表，能够保护机体免受外邪的侵害，控制汗孔的开与合，温煦体表维持体温。营气和卫气，一阴一阳，配合紧密。卫气保护营气不致外泄，营气滋养卫气不致虚弱，这种状态称为营卫调和。如果因外邪的干扰，或者由于疲劳过度、起居失宜等内伤的因素，导致卫气不能很好地固摄营气，营阴外泄，就会出汗。出汗后汗孔开大，而卫气又不能对其控制，就会怕风、怕冷，这种情况张仲景使用桂枝汤来调理。
桂枝汤药物组成及功效
桂枝汤有五味药物组成：桂枝、芍药、生姜、大枣、炙甘草。
桂枝汤是治疗营卫不和汗出的主方，此类型出汗属于“自汗”，自汗的特点是多在白天出汗，一活动就汗出，安静时汗出较少。由于汗出频繁，汗孔经常开着，就很容易感冒，所以反复感冒的人，就表明他的免疫力低下，中医叫卫气不足，常使用桂枝汤调理。
桂枝辛甘而温，能够振奋卫气，同时又能祛邪；芍药，使用白芍，具有滋补营气的作用。桂枝与白芍相配，一通阳助卫，一滋阴敛营，共为调和营卫，改善营卫的状态，提高机体免疫力。生姜与桂枝是一类，都是辛温之品，在方中的功能就是帮助桂枝强卫祛邪；大枣与白芍为一类，都有补营阴的作用，所以在方中是帮助白芍的。这样本方就有关系密切的两对药物：桂枝与白芍、生姜与大枣。桂枝与白芍是调和营卫的主药，生姜与大枣是调和营卫的配角。也可以把它们看成是两组药物，桂枝与生姜一组，属于辛味组；白芍与大枣一组，属于酸味组。如果配上甘草，这个方就更有意思了，甘草属甘味药，中医认为辛味的药配合甘味的药使用，可以化生阳气，叫做“辛甘化阳”，用于阳气虚弱的疾病；而酸味的药配合甘味的药使用，可以化生阴津，叫做“酸甘化阴”，用于阴津不足的疾病。这样一来，桂枝汤中既有桂枝、生姜与甘草的辛甘化阳，又有白芍、大枣与甘草的酸甘化阴，所以从这个角度而论，桂枝汤不仅仅只调和营卫，而且有调补阴阳的作用。中医认为人体之所以会出现疾病，一个重要的原因就是阴阳失去了平衡，桂枝汤能调和阴阳，所以适用的范围相当广泛，桂枝汤是“和为贵”的首席代表方剂。
桂枝汤治妇女更年期潮热汗出
说到出汗的问题，我们马上会想到更年期的妇女，她们最典型的症状就是潮热汗出。妇女到更年期，由于月经将要停止来潮，雌激素分泌减少，内分泌系统的长期平衡状态就会被打破。身体调节能力强的人不会有明显症状出现，但若调节能力不好，就可能导致内分泌系统的紊乱，出现许多症状，叫做“更年期综合征”，有些症状甚至莫可名状。更年期综合征中最突出、集中表现出的症状就是烘热出汗，汗出后又明显怕冷，一天中会来好几阵，如果没有内热的话，桂枝汤是治疗此病的有效方剂，因为张仲景对“时发热汗出而不愈”类的疾病，就是选用桂枝汤治疗的。
我用桂枝汤治疗过许多更年期综合征出汗，只要没有热象（包括火热、热毒、湿热、血热、虚热），我都使用本方。这类病症大多出现在48~51岁的女性，有的早上出汗，有的晚上出汗，有的全身出汗，有的半身出汗，还有的只是头部出汗，而更多的是没有规律，出汗前躁热，出汗后怕冷，舌淡而嫩，就像日本豆腐一样，是营卫不和的典型表现。有个女患者已经56岁了，停经也5、6年了，但仍一直有烘热汗出、怕冷，大便也不成形，舌淡，我给她用桂枝汤，合上固表气的玉屏风散（内有黄芪、白术、防风），服药一周就痊愈了。还有一个女士，38岁，未婚，近两年月经量一直减少，最近每次来几滴就过，根本不用月经棉垫，身上一阵阵烘热出汗，汗后怕冷，不敢坐在空调下，这是更年期提前、衰老的表现，我给她开桂枝汤，加上一些补肾的药物，吃上几周，不但烘热汗出好了，月经量也有明显增加，能够持续三天来潮。所以，桂枝汤用于营卫不和的汗出，很是灵验。
上述可知，桂枝汤可以治疗很多疾病，为什么呢？因为这些疾病都有一个共同的主症：汗出、怕风寒。所以运用桂枝汤，就是要抓住它的汗出、怕风寒的主症。我们强调中医看病的关键是如何找到病人的病根，我们叫抓病机。如何才能准确地抓到病机呢？首先就要会抓主症，而抓主症就要依靠从望、闻、问、切及检查报告单获得的症状资料中去分析，当然这些症状有些是主要的，甚至是标志性的，有些则是次要的，还有一些甚至是虚假的表现。我们说过，单纯的证候比如纯寒、纯热、纯虚、纯实等，临床极少见，而在大多数情况下是寒热错杂，虚实互见。如一些病人，虽然胃一寒就痛，但又会经常上火，或者他的胃寒不能服用热药，一服热药就口干舌燥，甚至口舌生疮，满脸长出大疙瘩来。一些人总是乏力困倦，长期慢性疲劳，自己也说非常虚，但就是不能补，一吃补药六腑就不通，大便就堵上，甚至九窍都不利，眼睛模糊不清、耳中又鸣又堵、鼻塞、口臭等。这就需要去认真地分析、归纳、总结，去粗存精，去伪存真。中医这个行当，最难的并不是开方处药，而是辨证，证认准了，对证用药就行了。所以，怎样才能从复杂纷繁的症候群中认出证候的本质来，是每一个中医大夫需要深练的内功。这里当然需要一些经验性的东西，但更重要的是医生的中医基础根底，中医基础理论扎实，所谓底子厚的大夫，辨证的准确率就高。
桂枝加附子汤治恶寒汗出
自汗的特点是多在白天出汗，一活动就汗出，安静时汗出较少。盗汗是睡中汗出，醒来汗止。但如果出汗很重，不活动时也有明显出汗，甚至肉眼就可看到汗液从皮肤中渗出，《伤寒论》叫做“漏汗”，是一种严重的自汗，由于汗孔的开而不闭，病人也怕冷的厉害，即使小风一吹，也感觉寒透入骨。这种情况下，不仅仅是营卫不和的问题，而是卫气本身的虚弱问题，卫气虚弱，固护能力下降，汗孔不合，就会漏汗。汗出较多，不但伤阳气怕冷，而且伤阴津，导致小便量少，因筋脉失于濡养，腿也容易抽筋，所以经常出汗的人容易发生小腿抽筋。这时用桂枝汤，就有点病重药轻了，要加上附子才能够劲，《伤寒论》叫桂枝加附子汤，专用来治疗漏汗的。
附子温补能力极强，是强力动能中药，五脏六腑、十二经脉任何一处阳气虚弱，都可以用附子温补，尤其是它的温肾阳、补卫气的作用更为迅捷，扶阳固表，能短时间内大幅度提高人体免疫防御作用，是治疗阳虚出冷汗、老年伤寒、免疫功能下降、心肾功能衰退等病症的良药。
有一年的“五一”节假期，我诊治一50多岁男性病人。炎热天气，竟穿着薄棉衣而来，上身穿一件薄棉袄，内裹毛衣，下身穿厚布裤子，内又套两条长内裤，并戴着帽子和口罩。我问他发病的原因，他说一周前感冒，因过去服用感冒药很不容易出汗，要加倍用药才可以发出汗来，这几天有事情缠身，喝了四倍于常规药量的发汗药，当晚即汗出如洗，但觉口干，解不出小便来，晚上睡觉时冷的厉害，喝一些姜汤稍微温暖一些。但从第二天早上开始就一直出汗不止，怕冷更加严重，看见电扇转动就害怕。来诊时，可肉眼看到患者脑门、手背等处有汗液渗出，小便少，这是发汗太过所致。张仲景在第一张治感冒的方子桂枝汤后曾谆谆告诫，不可过服解表发汗药，发汗时要微微汗出，不可大汗淋漓，否则不但治不了感冒，而且会导致其它疾病。这个病人，自行服了四倍于常规量发汗西药，属于典型的发汗太过，已经到漏汗的程度，卫气受到极度的损伤，所以给他开桂枝加附子汤，其中附子用30克，并合上固表止汗的玉屏风散。服三剂后，汗出即止，一周后复诊，着单衣而来，各种症状基本解除，再减少附子用量服一周，病愈。
桂枝加附子汤治阳虚漏乳、月经过多
桂枝加附子汤不仅治疗阳虚漏汗证，根据漏汗这个主症和阳虚的病机，本方还能推演到治疗阳虚漏乳证、阳虚的月经过多等妇科疾病。一妇人，35岁，生有一子已8岁。近几个月双侧乳房乳汁自溢，白天为重，经常打湿衬衣，眼看夏天来临，不敢出门。乳房不红不肿，不痛不胀，妇科检查未发现阳性病征。所溢乳汁稀薄而淡，没有什么气味。这是阳虚的漏乳证表现，其发病的机理与漏汗一致，用桂枝加附子汤治疗，两周而愈。
桂枝的温经通络作用很好，经常使用于经脉虚寒的病症，如关节疼痛、妇女痛经等，既可以配药方，又可以食疗。现介绍一个用桂枝治痛经的食疗方：桂枝6克，生山楂10克，红糖30克，水煎服。于月经前一周服用，每日1剂，服到月经来潮。适用于月经来潮时小腹冷痛、四肢不温、面色发白等。
延伸阅读：
【金匮原文23伤寒174条】伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。
桂枝附子汤方
桂枝四两（去皮） 生姜三两（切） 附子三枚（炮去皮，破八片） 甘草二两（炙大枣十二枚（掰）上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
白术附子汤方
白术二两 附子一枚半（炮去皮） 甘草一两（炙） 生姜一两半（切） 大枣六枚上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术、附并走皮中，逐水气，未得除故耳。
去桂加白术汤（伤寒论174条）
白术四两 附子三枚（炮去皮） 甘草二两（炙） 生姜三两（切） 大枣十二枚上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术、附并走皮中，逐水气，未得除故耳。
【白术附子汤记忆小结】本方即桂枝附子汤去桂枝，并将附子、炙甘草、生姜、大枣之量减半，加白术二两组成。还有就是【伤寒论174】里的去桂加白术汤的药量比白术附子汤大一倍，为什么文字相同的2条条文，处方药量这么大的区别？？？
【金匮原文24伤寒175条】
风湿相搏，骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。
甘草附子汤方
甘草二两（炙） 白术二两 附子二枚（炮，去皮） 桂枝四两（去皮）上四味，以水六升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服，初服得微汗则解，能食，汗出复烦者，服五合。恐一升多者，服六、七合为妙。
【释义】23条论述风湿在表兼表阳虚的证治。伤寒八九日，是说伤寒表证八九日不解。不解的原因，是由于风、寒、湿三气合邪，互相抟聚，痹着肌表，经脉不利，故见身体疼烦，不能自转侧等症。“不呕不渴”，表明湿邪尚未传里，胃气尚和。“脉浮虚而涩”，“浮虚”，为浮而无力，“涩”为湿滞，是表阳已虚而风寒湿邪仍逗留于肌表的征象。用桂枝附子汤温经助阳，祛风化湿。方中重用桂枝祛风，伍以附子温经助阳，是为表阳虚风寒湿胜者而设，甘草、生姜、大枣，调和营卫，以治表虚。“小便不利，大便反快”，为湿在里。“大便坚，小便自利”，则湿不在里，说明里气调和，湿邪仍留于肌表，只是服桂枝附子汤后，风邪已去，寒湿未尽，身体尚疼，转侧未便，故用白术附子汤祛湿温经。方中白术、附子，逐皮间湿邪，温经复阳；甘草、生姜、大枣，调和营卫，是为表阳虚湿气偏胜者而设。方后注云“一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术、附并走皮中，逐水气，未得除故耳”。是本方仍为助阳
逐湿，微取发汗之剂，从肌肉经脉而祛湿外出的方法。服白术附子汤后病人可出现暂时性的身体麻木，甚则头晕眼花症状，这是服药后的反应。如同章虚谷所说“身如痹者，以风湿阴凝之邪，初服通阳之药，其气痹难开也；继而又如冒者，瞑眩也。‘若药不瞑眩，厥疾弗瘳’，斯之谓欤”。
【桂枝附子汤和白术附子汤辨治要点】
（1）偏于风寒主证：恶寒发热，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩。
成因：表阳已虚，风寒湿邪，留于肌表。
治法：温经助阳，祛风解表。
方药：桂枝附子汤（桂枝、附子、甘草、生姜、大枣）。
（2）偏于寒湿主证：服桂枝附子汤后，大便坚，小便自利，身体重疼，转侧未便。
成因：风邪已去，寒湿未除。
治法：温经助阳，健脾祛湿。
方药：白术附子汤（白术、附子、甘草、生姜、大枣）。
【皇汉医学：桂枝附子汤】
伤寒八九日者，自患伤寒约经八九日许之意。风湿相搏者，由本来之水毒感外来之风邪，相互搏激也。身体疼烦者，为身体全部疼痛烦闷也。不能自转侧者，不能以自力卧而转动也。不呕不渴者，读之虽如字意，然有深意在焉。因伤寒经过八九日，为现少阳柴胡汤证及阳明白虎汤证之时期，故云不呕不渴，所以暗示无柴胡、白虎之证也。又脉浮者为表证之征，然虚而涩为阴虚证之候。 故本条之病证，以虚证与表里、阴阳相半者也。
【甘草附子汤辨治要点】主证：
骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿。
成因：风湿两盛，表里阳气俱虚。
治法：温经助阳，祛风化湿。
方药：甘草附子汤（甘草、白术、附子、桂枝）。
【皇汉医学：甘草附子汤】
和久田氏曰：「湿者，水也。不曰水而曰湿者，因水每成肿，按之不凹，但以皮肤无种种之固结，肌肤如湿者，故名湿也。俗呼胀大之类皆可谓为湿也，此亦由正气之弱，水气得以乘之，后世所谓气虚之候也。风湿相搏者，其人素有湿气，感冒风邪，以风邪与湿气相搏而名之也。骨节疼烦者，节节关节疼烦也。掣者，紧也，由后引之而痛也，谓惊恐与疼痛也。不得屈伸之句，应骨节疼烦也。近之者，以手近于疼处也。汗出者，风湿相搏也。短气者，呼吸急迫也。小便不利者，气冲逆不能下降也。恶风欲示较重于寻常，故又以不欲去衣足之。凡此皆风湿相搏之证也。此证汗出、短气，以表证而冲逆急迫，有桂枝、甘草。又以恶风、骨节疼烦、 小便不利等证，相伍以朮、附，而附子之
分量多者，以表证剧，有内寒也。凡有内寒者，右小腹结聚，腹皮软弱也。」
求真按：「此说虽是，然治骨节疼烦，不仅朮、附之作用而已，桂枝、甘草亦与有力焉，不可不追加之。」
东洞翁本方定义曰：「治骨节烦疼，不得屈伸，上冲，汗出，恶寒，小便不利者。」此说亦佳。然本方与由桂枝附子汤、桂枝去芍药汤出发者异，是本于桂枝甘草汤者，故
与彼较，有上冲短气之加证也。
桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤三方异同点如何？
意见建议：桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤
三方相同点：
①在病机上同属风湿袭表，表阳已虚；
②在症状方面，都有发热，身重，身体疼痛等症；治疗时皆以温经助阳，祛风除湿为法。
三者不同之处在于：
①在病机方面，桂枝附子汤证为风湿俱盛，表阳已虚；白术附子汤证虽表阳已虚，但风邪已去，湿邪独盛；甘草附子汤则为风湿俱盛而表里阳气皆虚。
②在症状方面，桂枝附子汤证多见风邪偏盛之症状；白术附子汤证则多见湿邪偏盛之症状；甘草附子汤证不但身体疼痛剧烈，又有汗出恶风，短气浮肿，小便不利等里阳已虚的表现。
③在治则方面，三者虽然都能温经助阳，但桂枝附子汤意在温助表阳，祛风除湿；白术附子汤旨在祛除湿邪，扶助表阳；甘草附子汤在祛风除湿之外，又能温助表里之阳。
④在用药方面，三方明显不同。桂枝附子汤以桂、附相伍，助表阳而散风湿；白术附子汤中术、附相合，走皮中而逐水湿；甘草附子汤以术、桂、草并用，祛风除湿之中，又能扶助表里之阳气。
桂枝加附子汤
〔伤寒原文20〕太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。
桂枝汤加附子汤方
桂枝三两（去皮） ，芍药三两（炙）， 生姜三两（切），大枣十二枚（擘），附子一枚（炮 去皮 破八片）
【金匮原文23伤寒174条】伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。
桂枝附子汤方
桂枝四两（去皮） 生姜三两（切） 附子三枚（炮去皮，破八片） 甘草二两（炙）大枣十二枚（掰）上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
注意桂枝附子汤和桂枝加附子汤的区别。症状和处方都有区别，不可混淆。
【桂枝加附子汤辨证提要】 本条指出太阳中风证兼阳虚汗漏证的证治，是由表证过用发汗，导致阳气虚损，卫外不固所致太阳病。虽当发汗解表，但表虚之人，只宜微汗，切不可令大汗淋漓。因过汗，病邪不解，阳气亦随汗而外泄。阳虚不固，腠理开而不合，汗出淋漓不止。肌表失于温煦则恶寒，汗出过多，津液损伤，膀胱气化无源则小便少，阴液亏损不能濡养筋脉，则手足抽搐，难以屈伸。治疗当温阳固表，与桂枝加附子汤。
【疑难分析】 桂枝加附子汤证有四肢微急，难以屈伸等阴液不足症状，为何不用补充津液之品？本证乃因阳虚漏汗，汗出而伤津。因阳虚为病本，阳生则阴长，故治疗以扶阳解表为主。表证得除，阳气得回，汗漏自止，津液自复。
【病机关键】 中风表虚，阳虚不固。
【诊断依据】 发热恶风，漏汗不止，溲短肢挛。
【治疗要点】 基本治法：解肌祛风，温经固表。煎服注意：先煎附子，后下桂枝汤诸药。
【桂枝加附子汤运用思路】
桂枝加附子汤有扶阳解表、调和营卫之效，主治阳虚漏汗证。经后世医家拓展，其应用远远超过了原书所论，广泛用于临床多种病证，均有良好疗效。
1.桂枝加附子汤外解风寒，内壮阳气，可治疗阳虚感寒：常见于年老体弱者，症见发热、汗出、恶风、脉沉，宜用本方扶阳解表。
2.桂枝加附子汤，不仅能够温补阳气，而且还能通过补阳而达到摄阴止汗的目的。临床上用来治疗顽固性的自汗证也每奏奇效。故多用于治疗阳虚多汗症：自汗或盗汗，或自、盗汗并见，汗出特多，汗后身凉，气短乏力，脉沉细(西医所谓植物神经功能紊乱多汗症)。凡为表阳虚不固，均宜用本方扶阳固表以止汗。
3.阳气不足型更年期综合征。患者除月经失调外，烘热、汗出是典型的特异性症状，可伴有烦躁易怒、心悸失眠、胸闷头疼、情志异常、记忆力衰退、血压波动、腰腿酸痛等。
4.附子具有温阳散寒止痛作用。桂枝加附子汤，能散寒止痛、补火助阳，凡是肢体关节的痉挛疼痛，汗出恶风，身体肿，脉微或沉可用本方治疗。
