主任查房365问，第14问，ARDS患者的机械通气
蓝字
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杭师大附院重症医学科原创板块，
主任查房365问
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主任查房时间到
今日主任查房，年轻医师汇报着病情
主任听着汇报，看了一眼呼吸机，当时患者的呼吸机参数是：PCV模式，FIO2 60%，PEEP8cmH2O，f12次/分，PC12cmH2O，潮气量大概480mL，患者老年男性，体重大概65kg作用，SPO2 100%。
主任只问了一句话
旁边站着的上级医师，立刻去调节了呼吸机参数。年轻医师立刻意识到了问题所在。
问题在哪？你发现了吗？
根据2016版《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南 》对于ARDS患者的高/低PEEP对应的氧浓度有明确的指导。
ARDS患者机械通气的管理
问题1：容量控制通气（VCV）模式与压力控制模式（PCV）如何选择？
指南明确指出目前仍未清楚哪种通气模式更适合ARDS患者，推荐医生可以根据个人经验选择PCV或者VCV，因为研究表明两种通气模式在改变患者病死率等方面无显著差异。VCV可限制潮气量（VT），能减少肺泡过度充气所致呼吸机相关性肺损伤（VALI）的风险，但PCV能限制肺泡压低于设置的气道压力水平，也能降低VALI风险等。
问题2：肌松药是否可以常规应用于机械通气的成人ARDS患者？
指南推荐：对早期中重度ARDS患者（PaO2/FiO2<150 mmHg）进行机械通气时可短时间使用肌松药（弱推荐，中级证据质量）。
问题3：成人ARDS患者机械通气时是否应该实施肺保护性通气策略（限制潮气量和平台压）？
指南推荐：ARDS患者机械通气时应采用肺保护性通气策略（限制VT ≤ 7 ml/kg和平台压 ≤ 30 cmH2O）（强推荐，中级证据质量）。相比06年指南，16年指南对肺保护时的潮气量也作出了限制。并且气道平台压确定为 ≤30 cmH2O，而不是既往的 ≤ 30-35 cmH2O。
问题4：高水平PEEP和低水平PEEP如何选择？
指南指出：PEEP水平与ARDS患者病死率的关系仍未清楚。2010年发表在JAMA上的一篇系统综述表明：高 PEEP（12-15 cmH2O）虽能减少低氧血症的发生和补救措施的应用，但并未能改善整体ARDS患者的气压伤发生率和住院病死率，亚组分析发现高PEEP能改善中重度ARDS患者（FiO2/FiO2<200mmHg）的住院病死率。
鉴于高PEEP可能带来的严重并发症，16年指南建议轻度ARDS患者应避免使用高PEEP。同时指出有学者建议应根据肺的可复张性调节PEEP水平，而个体化滴定PEEP的方法很多（包括PEEP-FiO2表格法、食道压法、P-V曲线法等），目前未有研究证实何种PEEP设置方法最好。
问题5：FiO2如何设置？
指南推荐：调节 FiO2 水平维持ARDS患者 SpO288%~95%和 PaO2 55~80 mmHg。ARDSnet研究表明小潮气量组PaO2 / FiO2值低于对照组，但存活率更高。侧面烘托了肺保护策略才是重要的，更高的氧合指数未必是需要的。过高的FiO2可能会出现氧中毒而加重肺组织和其他脏器的损伤，所以一旦氧合改善，应及时降低FiO2。
问题6：成人ARDS患者机械通气时是否应该常规实施RM（肺复张手法）？
指南建议对中重度ARDS患者实施肺复张手法（RM）（弱推荐，低级证据质量）。原因是制定指南的专家组对最近几年的高质量临床研究进行荟萃分析后显示：RM可以降低ARDS患者的ICU病死率，也有降低住院病死率和28d病死率的趋势。
问题7：与仰卧位通气相比，俯卧位通气是否可以常规应用于重症成人ARDS患者？
指南推荐：建议重度ARDS患者（PaO2/FiO2<100mmHg）机械通气时应实施俯卧位通气（弱推荐，中级证据质量）。但同时也指出：临床医师在决定实施俯卧位通气之前一定要考虑本单位实际的临床操作经验。而且实施俯卧位通气期间要注意其并发症的预防（比如褥疮和气管插管堵塞等）。
问题8：与传统氧疗方式相比，NPPV治疗成人ARDS是否有效和安全？
指南推荐：建议对于无禁忌症的轻度ARDS患者，可应用NPPV治疗（弱推荐，低级别质量证据）。
同时指出：由于ARDS的病因和病情严重程度各异，NPPV失败率在50%左右，而一旦失败，患者病死率高达60%-70%。因此早期识别NPPV治疗ARDS患者失败的高危因素可以显著提高NPPV治疗ARDS的安全性。
问题9：体外膜氧合（ECMO）是否可应用于重症成人ARDS患者？
指南推荐：建议给予重度ARDS患者机械通气联合ECMO治疗（弱推荐，中级证据治疗）。
问题10：体外CO2清除技术是否可应用于重症成人ARDS患者？
指南推荐：重症患者目前不宜常规应用体外CO2清除技术。之所以提出这项技术，是因为仍有33%重症ARDS患者在小潮气量通气时仍出现过度通气和肺部炎性反应水平增高的现象，为了进一步降低潮气量或吸气压（超保护性通气策略），需要同时联用体外CO2清除技术（ECCO2R）来处理严重的CO2潴留。但目前关于该项技术的研究更少，仅有2项RCT研究，而且结果都不好（未能降低病死率等）。目前的证据不能支持该技术在临床中常规使用。但技术丰富的单位还是可以尝试应用。
问题11：HFOV（高频振荡通气）是否可以应用于重症成人ARDS患者？
指南指出：虽然前期研究显示HFOV可能会降低ARDS患者病死率，但2013年发表在NEJM上的两项大样本RCT研究（OSCILLATE研究、OSCAR研究）却未能显示它的优势。新指南指定组重新进行文献检索并整合数据，发现HFOV不能改善ARDS病死率，且可能会增加相关并发症，所以目前不能常规用于ARDS患者。但鉴于多数研究显示HFOV能改善低氧血症，所以有丰富经验的单位还是可以将它作为补救措施。
问题12：吸入NO治疗是否可以用于重症成人ARDS患者？
不推荐吸入NO作为ARDS常规治疗（A级）。