《四圣心源》治方思路探析
黄元御(1705—1758)名玉路，字元御，一字坤载 ，号研农 ，别号玉楸子,山东昌邑人。清代乾隆年间著名医学家。黄元御素有异禀,勤奋好学,“诸子百家书籍，过目冰消，入耳瓦解”。三十岁时，不幸患目疾，为庸医所误，左眼失明。遂“委弃试帖”，告别仕途。悲天怜人，而致力于“岐黄之术”，并发愤曰:“不能为名相济世,亦当为名医济人。”[1 ]乾隆十五年(1750)被招为御医，乾隆亲题“妙悟岐黄”匾额赐之。[2]
黄氏推崇黄帝、岐伯、越人、仲景，尊之为医届四圣，称四圣之注述，“争光日月”;黄氏医著，发四圣之为旨，一脉相承，前后融贯，理必《内经》，法必仲景，药必 《本经》，其尊古崇圣之情怀，跃然纸上。尤其是书中自拟方颇多，然审其源流，悉宗四圣之旨，遣药简洁，配伍精当，施之临床，效如桴鼓，集中体现了黄氏独特的用药思路，堪为后学师法之楷模。笔者不揣浅陋，拟从气机升降、顾护中气、温中降逆等方面，结合临床案例来解读黄元御的用药思路，为弘扬黄氏学术、提高中医疗效而阐述一己之见，抛砖引玉，仅供批评与指正。
一、土为枢轴，暖水燥土治结肠癌
黄氏思想核心在中气。中气在阴阳之交，中气健运，则君火清而癸水温，四象轮转，周而不息，人则体康身健，中气衰则升降窒，肝血左郁则血病，肺气右滞则气病，心火上炎则心病，肾水下寒则精病，故遣方用药，首在中气，黄芽汤（人参、甘草、干姜、茯苓）为调中气之祖方，以人参、干姜补火扶阳，甘草、茯苓泻湿培土，实为良法。此法为守中之法，须灵活运用，不可拘泥，黄氏重点给我们示法，非定方。
案例1 结肠癌术后
患者男59岁，结肠癌术后，2018年5月9号手术，出院诊断为结肠癌伴肝内多发转移，IV期。其患病因排便改变2个月而入院，术前和术后整个人的体重变化十分大，发病前160斤，手术后不到120斤。开始排便改变时不太注意，后发展到每日腹泻几次，基本都是完谷不化，即吃什么拉什么，到医院检查时，已是晚期，只能姑息治疗。
2018年5月16日初诊，患者术后瘦削，身体十分虚弱，言语有气无力，引流管留置，伤口时不时的疼痛，心理脆弱。此时我能做的就是鼓励和开导，在我的学习体系中，大便性状的改变，标在肠，根在脾、肝。
5月26日，刻诊：舌淡，舌质偏灰，舌上苔少，水滑，脉沉细无力，大便一日三四次，不成形，胃纳一般，睡眠可，余无特殊。处方思路以建中，恢复脾胃之气为主。疏方：党参9g,人参9g,茯苓12g,法半夏12g,白术15g,炙甘草6g,干姜6g,桂枝9g,白芍9 g,首乌9。每两天一剂，每天两次。考虑患者体虚为主，用药需要循序渐进，嘱咐饮食以米粥和清淡为主，忌寒凉和辛辣食物。
8月26日，患者服药已三个月，效不更方，患者的精神和体力专佳，能小跑几步，大便成形，一日一二行，但偶食部分食物仍便溏，过食易腹胀。脉象较前有力，左脉寸弱，关尺浮弦，右脉同。患者手术后原本右手鱼际肌肉萎缩，服药三月后肌肉恢复了80%，头发也长出不少，印证了脾主肌肉。
10月27日复诊，患者精神和体力状况佳，纳食稍差，偶有腹胀吞酸。体重变化不大，脉象同前，舌像变化也不大。行针灸治疗，通过五腧穴调整五行升降，调整十二经的气血，以助药效。原方加砂仁5g，苍术9g，加强利水健脾功能。
11月26日晚，患者因过食鱼肉而致腹泻，遂致电延诊。诉腹泻，以水样便为主，恶心吐黄水，双脚踝水肿。嘱患者拍摄舌像与脚踝照片，见舌淡灰、水滑苔，脚踝稍肿。回顾前方：党参12g,炙甘草6g,干姜9g,桂枝9g,茯苓12g,法半夏12g,泽泻9g,白芍12g,柴胡12g,丹皮12g,首乌9g,砂仁4g,陈皮6g,苍术9g,白术9g。此方温中祛湿，达木降逆，患者腹泻服此方定有效无疑，经云：“腰以下肿利其小便”，方中茯苓，泽泻，苍白术利水泄湿，方向正确无疑，嘱续服原方。
11月28日，患者反馈大便已正常，腹泻止，脚踝肿消。其实患者的病情对我而言，如定时炸弹，真不知道什么时候出现我控制不了的状况，我的内心也不是那么强大，特别是经过半年后，患者一家人的期望值已经调整了，已经不是先前的“死马当活马医”的想法了。对于患者的病情我一直都想加入附子，不知什么时候，多少剂量合适，针对患者反胃的症状，我的思考是要尽早加入附子，助脾阳转运，实现附子与半夏协同作用。
12月6日，回馈服前药后水肿稍减但不彻底，夜间加重。处原方加入附子9克，先煎40分钟。
12月10日，服药第四天，肿消8成。患者述服药第一次后脚踝肿明显减小，最严重的时候，脚踝骨都看不到了；服药叁剂后，脚趾出现摺皱，唯剩脚踝少许肿。嘱续服一周后加大附子用量至12g。
2019/1/2 本以为患者的病情应该会稳定下来了，距上次服药后10天，其双下肢浮肿又起。改方：桂枝15 干姜9 炙甘草6 砂仁5 泽泻30 防己12 茯苓15 麻黄9 栀子9 苍术15 白芍9 附子12 杏仁9 党参9，5剂。服药后如石投大海，毫无效果，病人的水肿没消，腹胀如旧。
2019/1/13 此时的我内心承受了太多的压力，不知道该如何思考问题了。看书看不进去，针灸也没效果，我已经毫无章法了。当人不清醒的时候就容易犯浑，此时我用了大柴胡和麻附辛：厚朴15 枳实12 大黄9 桂枝12 白芍9 柴胡24 黄芩9 法半夏12 炙甘草6 麻黄9 细辛5 生姜5片。五剂，患者服药后开始泄下后腹胀好转，而后旋即鼓胀如初。服药五剂，病人因为泄下过多身体不堪重负，此时我开始抗拒接收病人信息，开始畏惧，开始逃避，开始对自己失去信心。
2019/1/20中医的神奇因为理论的完备，中医的深奥的源于其完备的各个环节，中医的难难于理。本没信心的我，经过内心折磨后，对于自己的想法和逃避重新定位，觉得人生就是一个发现自己，实现自我的一个短暂的过程，此次治疗癌症的病人是我的第一次，是非常可贵，非常难得的机会，8个多月的治疗我已成功，不需给自己太大的压力。心中的石头和桎捁打开后，再次静下来细细思考和揣摩黄师的气鼓和水胀根源篇，坚信发汗和利小便是正法，再次改方：
茯苓30g,桂枝12g,浮萍20g,甘草6g,防己15g,白术12g,泽泻30g,栀子9g,法半夏12g,黄芪15g,杏仁12g,阿胶6g。
病人服药两剂，开始消肿，腹胀开始减轻，但很遗憾，患者因为信心不足于21日入附属医院住院治疗，而住院期间，病人因医嘱不能进食，每天治疗主要以抽水和注射营养针剂为主，病人情况每况愈下，入院三天就下病危。2019/2/6病人于2月5日去世，其到医院治疗10余天，出院后两天就过世，实是可惜，甚是遗憾。
八个月来，处方时眉头紧锁，复诊时都喜上心头，变方后心中忐忑，担心自己治疗的方法和方案是否会得到正反馈呢？半年来的感悟：治病就是寻根源，治病不仅仅是治症，还需找到源头。
肿瘤的生成和阴寒有关，经云：“阳化气，阴成形”，故此肿瘤的治疗首推扶阳，只有阳光才会冰消雪融。扶阳之秘又在于培土，土为枢轴，运化顺畅则四象轮旋，阴阳平和，人无病矣，天理如此，人道亦同。
我曾认为病人的肝肾出了问题，冬春两季应该对于病人而已是个坎，果不然，4日立春，第二天病人就去世了。患者在医院的治疗中医嘱禁食，通过静脉外营养，这和仲景的“保胃气，存津液”是相悖的，这也印证了伤寒论中的“有胃气则生，无胃气则死”的观点；如果病人早服上方，如果病人不到医院治疗，这一切都没有如果了，只有我多临证，勤思考，多感悟才能更好的造福病人，将一切如果的可能都能预测准。
二、枢轴在土，降肺胃治疗喘
肺主藏气，凡脏腑经络之气，皆肺家之所播宣也。气以清降为性，以心火右转，则化肺气，肺气方化，而已胎阴魄，故其性清肃而降敛。实则顺降，虚则逆升，降则冲虚，升则窒塞。
君相之火，下根癸水，肺气敛之也。肺气上逆，收令不行，君相升泄，而刑辛金，则生上热。凡痞闷嗳喘，吐衄痰嗽之证，皆缘肺气不降。而肺气不降之原，则在于胃，胃土逆升，浊气填塞，故肺无下降之路。
肺胃不降，君相升炎，火不根水，必生下寒。气滞之证，其上宜凉，其下宜暖，凉则金收，暖则水藏。清肺热而降胃逆，固是定法，但不可以寒凉之剂，泻阳根而败胃气。盖胃逆之由，全因土湿，土湿则中气不运，是以阳明不降。但用清润之药，滋中湿而益下寒，则肺胃愈逆，上热弥增，无有愈期也。
案例2 哮 喘
初诊日期：2017年4月24日
患者男 75岁，气喘十余年，加重3个月。患者于十年前出现气喘，呼吸困难，夜间睡觉时尤甚，曾在当地医院以解痉、化痰、消炎等对症治疗，时好时坏，每年都需要到医院输液治疗五到六次。近几个月病情加重，天冷时尤甚，服氨茶碱以及雾化治疗效果不佳，睡觉时被迫端坐位，严重影响睡眠。刻诊：疲倦面容，眠差，气喘以睡觉前后为重，甚时会出现憋醒状态。无恶寒发热，无口渴口苦，纳可，二便调。舌淡胖大，苔白，左脉迟关沉，右关寸稍浮。
诊断：哮喘
处方：茯苓12g,甘草6g,五味子6g,干姜9g,法半夏12g,细辛6g,杏仁9g,陈皮9g, 苏叶9g,麻黄6g，（五剂，水煎服，日二次）。
患者服用五剂后反馈气喘缓解，不需服用西药，睡眠好转，气喘偶会发生在早上起床后，但很快缓解。效不更方，嘱续服十剂。后患者不定时服用此方，哮喘基本不发作，随访一年患者不服用西药，病情稳定。
诊疗思路：喘证，根源在于肺气不降，老龄患者脾胃虚弱，外加风寒闭表，肺气壅肺，故喘息不止。方中茯苓、干姜、甘草，祛湿温中，五味子、杏仁、陈皮，敛肺下气，半夏、细辛，降逆化寒饮，苏叶、麻黄，解表泄卫。
案例3 小儿喘证
初诊时间：2018年2月4日，
患儿 女 8个月 气喘15天
缘患儿十五天前不慎着凉，发热38.5度，流清涕，在当地诊所治疗后烧退，鼻涕止，但睡觉时能闻及痰鸣音，服阿奇霉素和化痰类药物效果不佳。刻诊：呼吸稍急促，靠近右胸部能听到痰鸣音（不用听诊器），触诊右胸部能感受到痰鸣响。家长代述：睡觉时易哭闹，胃纳尚可，大小便正常，查其舌苔白厚，精神可，无发热流涕，余正常。
诊断：咳喘
治法：宣肺降逆
处方：苓甘五味姜辛夏汤加减
处方如下：茯苓12g，炙甘草6g，五味子6g，干姜9g，细辛3g，法半夏12g，苏叶9g。煎服法：600毫升水煮成200毫升，小量频服，每次大概40毫升，一日五至六次。
翌日反馈服药3次后呼吸顺畅，痰鸣声消失，夜间睡觉平稳。随访一周小儿一切正常。
此案小儿痰饮表现明显，西医治疗基本为消炎和化痰，而小孩咳喘为寒饮，多用寒凉药物与注射液消炎效果甚微甚至反效。中医认为痰饮是因为肺胃不降，患儿外感寒邪闭表，肺气不能顺降，气不能化水，停留上焦变痰饮，方用茯苓，甘草理中化湿，干姜细辛温化寒饮，半夏五味敛肺降逆，苏叶解表散寒。余在临证中考虑咳喘，多从肺胃不降出发处方，如有肺热则加石膏、浙贝、麦冬等以清金。
三、营伤卫郁，凉营解表治疗皮肤病
《灵枢·痈疽》：“寒邪客于经脉之中则血涩，血涩则不通，不通则卫气归之，不得复反，故壅肿。寒气化为热，热盛则腐肉，肉腐则为脓。痈成为热，而根原于外寒，故痈疽初起，当温经而散寒，行营而宣卫。及其寒化为热，壅肿痛楚，于此营卫遏闭之秋，仍宜清散于经络。至于脓血溃泆，经热外泄，营卫俱败，自非崇补气血不能复也。如其经络阴凝，肿热外盛，气血虚寒，脓汁清稀，则更当温散而暖补之，不可缓也。若夫疮疖疥癣之类，其受伤原浅，但当发表而泻卫，无事他方也。”
案例4 荨 麻 疹
初诊日期：2017年9月19日
患者 女 38 诉皮肤起风团瘙痒三年余。患者约于三年前吃海鲜后出现皮肤过敏，全身散发皮疹伴瘙痒，口服氯雷他定和抗组胺药及地塞米松治疗，病情反复时好时坏，过敏原的检测结果，显示对海鲜，蛋白和花生等过敏，日常生活刻意回避上述过敏原，但瘙痒和风团仍时会发生，而后求助中医中药，服用清热解毒等重要几十剂，效果甚微。刻诊：风团遍布躯干为多，四肢零散分布无规律，无鼻塞流涕，无恶寒发热，无咽痛，无口干口苦，小便正常，大便稍溏，黏厕所，饮食睡眠可，舌淡苔薄白水滑，脉稍浮。
诊断：荨麻疹
处方：桂枝9g，丹皮12g，白芍12g，茯苓9g，苏叶9g，浮萍9g，甘草6g，白术6g，生姜3片。（五剂，水煎服，日二次）。
患者服用五剂后皮疹和瘙痒明显减轻，服用15剂后可以吃少量鸡蛋和海鲜，亦没出现皮疹和瘙痒，后继续服用5剂，随访一年，患者一切正常。
《四圣心源》：痈疽者，寒伤营血之病也。血之为性，温则流行，寒则凝涩。寒伤营血，凝涩不运，卫气郁阻，蓄而为热，热盛则肉腐为脓。此案中病人脾湿中焦运化无力，外感寒邪，营卫壅遏，营性温升，卫气闭郁，营血不能外达，故郁热外达孔窍为风团，治疗应理中凉营发表而泻卫。方中桂枝，丹皮，白芍凉营达木；茯苓，白术，甘草祛湿补土；苏叶，浮萍，生姜发表泄卫 。
案例4 带状疱疹
初诊：2019年3月28日
患者，男，48岁，诉背部痒痛两天，缘患者于叁天前出差广州，劳累过度后光膀子入睡，前天发现脊背部发痒，以为皮肤过敏，不在意；后红肿面积扩大、痒加剧，伴背部疼痛，故来电求医。通过微信图片看到患者背部红肿，表皮伴散在水泡样皮疹，未察舌脉。考虑带状疱疹，思考一番决定根据痈疽根源开方。
《灵枢.痈疽》：“寒邪客于经脉之中则血涩，血涩则不通，不通则卫气归之，不得复反，故臃肿。寒气化为热，热盛则腐肉，肉腐则为脓。痈为热，根源于外寒，故痈疽初起当温经散寒，行营宣卫。”
方子自出：桂枝9g，丹皮12g，生地9g，生姜3片,茯苓12g，苏叶9g，浮萍15g，白芍12g，甘草6g。五剂，水煎服，日两剂，复煎后烫洗患处。
2019/4/3 复诊，患者诉服药9剂，痒痛的感觉基本消失，红肿面积缩小，颜色变浅变淡，并发图过来确认。
对于带状疱疹的思路，我一直坚持用痈疽根源的思路去治疗肯定有效，对于时方的龙胆泻肝丸的使用，其核心也是凉营血，降胆火，但是其对于中焦湿，卫气闭的的问题不太重视。
中医的治疗神奇在于病机，抓住痈疽的生成根源，治疗皮肤的疾病基本都是这么一个思路，温经散寒，凉营宣卫，故此此思路和方子可以加减运用到许多皮肤病的治疗：荨麻疹，过敏性皮炎，青春痘，带状疱疹等。为何中医会出现异病同治呢？因为我们机体的能量处于不同的状态故此表现的物质形态不同，而起原因一致。
下图为：治疗前后对比
四、枢轴在土，温中降逆治口腔溃疡
口病者，足阳明之不降也。脾主肌肉而窍于口，口唇者，肌肉之本也。《素问》语。脾胃同气，脾主升清而胃主降浊，清升浊降，则唇口不病，病者，太阴己土之陷而阳明戊土之逆也。阳明逆则甲木不降而相火上炎，于是唇口疼痛而热肿，诸病生焉。
脾胃不病，则口中清和而无味。木郁则酸，火郁则苦，金郁则辛，水郁则咸，自郁则甘。口生五味者，五藏之郁，而不得土气，则味不自生，以五味司于脾土也。心主五臭，入肾为腐，心为火而肾为水，土者水火之中气，水泛于土则湿生，火郁于土则热作，湿热熏蒸，则口气腐秽而臭恶。太阴以湿土主令，阳明从燥金化气，脾病则陷，胃病则逆。口唇之病，燥热者多，湿寒者少，责在阳明，不在太阴。然阳明上逆而生燥热，半因太阴下陷而病湿寒，清润上焦之燥热，而不助下焦之湿寒，则得之矣。
案例5 口腔溃疡
初诊日期：2017年9月8日
患者 女 52 岁，诉口腔溃疡十余年。患者于十余年前开始出现口腔溃疡，时断时续，期间到各大医院治疗，无非就是意可贴，维生素，下火清热片，中医治疗无非清热解毒，效果一般。刻诊：身体稍胖，舌稍红苔腻，舌边和双侧口腔散在溃疡，无口干口苦，但是诉口腔粘液分泌较多，大小便正常，睡眠稍差，饮食可，右关脉稍浮弦。
诊断：口腔溃疡
处方：茯苓12g,甘草6g,干姜9g,党参9g,法半夏12g,黄芩9g,陈皮9g,元参9g 五剂。
患者服用五剂后，诉口腔粘液减少，口腔溃疡没太多改善，自我感觉轻松不少，后考虑患者舌红，舌尖溃疡，前方专注降胆火，无清心火之药，故改方如下：茯苓12g 甘草6g 干姜9g党参9g 法半夏12g 黄芩9g元参9g 黄连3g 丹皮9g 白芍9g (五剂,水煎服)。
患者连服十五剂后诉口腔溃疡基本愈合，随访半年，患者溃疡好转后停药一到两月仍会复发，但无以往那么严重。每再用上方又能很快取效。
复发性口腔溃疡是临床中很顽固的症状，西医治疗多是用口腔贴或维生素，许多中医也认为上热，给予清热，初或许有效果，后效果越来越差，甚者服用清热药后溃疡更严重。口腔溃疡的发生，标在口腔，在胆火和胃热，根源在中焦寒湿，中焦运转不力，胃胆不降，故胆火灼烧上窍，此患者因为患病时间较长，相火不降而导致心火不降，此为君相同气，表现为舌头溃疡，加入清心火的黄连，凉营血的丹皮，并加白芍降胆火的。
综上所述，《四圣心源》是黄元御学术思想的精华；其医学学术著作共十一种，《四圣心源》的成书过程时间最长，岁历三年余，其书立论明确，阐释透彻，文笔精炼，风格独特，其书推崇四圣，对《内经》、《难经》、《伤寒论》、《金匮要略》，精研有深功。“水寒土湿木郁风动”，此八字概括是对黄元御学术思想的高度浓缩。 其辩证治疗思路重在温中，顾护中气，此与仲景的“保胃气，存津液”一脉相承，故此清代医家张琦认为仲景后黄元御为第一人。