门纯德讲“联合方组”思想

关于整体观与辨证论治

（一）整体观

人是否发病，主要取决于人体自身的正气，内因是变化的根本，外因是变化的条件，外因通过内因起作用。

（二）辨证论治

1.立核心

辨证论治的方法有很多，包含八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、气血津液辩证、营卫辩证等等。但其中八纲辨证为核心，不可动摇。阴阳是依附于事物来解释事物的，八纲也必须依附于人体的生理、病理，来分析、归纳疾病的属性、部位和转归。其他辨证方法均可涉及具体的事物，然八纲辨证并非实质性的东西。其他辨证方法若离开了八纲辨证，都无法着手，八纲辨证不能与其他辨证方法等量齐观，必须确立八纲辨证的核心地位。

2.认核心

八纲辨证实则为“二纲六变”，以阴阳为总纲，阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八类证候其实是四对矛盾的八个方面。寒热反应性质，表里反应部位，虚实反应人体生理、病理多与少、强与弱。

（三）联合方组

1.关于联合方组的选用

联合方组适用于治疗疑难杂病以及迁延不愈的慢性疾病，对于一些外感病、急性病、热性病（如流感、猩红热、扁桃体炎、腮腺炎、阑尾炎、肠梗阻等）和一些危重病人，特别是婴幼儿的一些疾病，不适用于用联合方组，因其病证证候单纯，变化无常，转归迅速，不易掌握规律。联合方组的形式一定要灵活，及要有原则，又要灵活。有的病可以用两方，有的病可以用三方，等等，根据具体情况具体分析。切记：联合方组不是押宝，不是打彩，这样违背了整体观念。联合方组必须建立在详细的四诊检查、认真的辨证、全面的分析基础之上。

2.联合方组的特点

（1）突出解决主要矛盾（治病求本）

联合方组就是突出地解决疾病地主要矛盾或矛盾地主要方面，同时兼顾次要矛盾或矛盾的次要方面。举例如下：

脉管炎中寒凝血滞证占据约75%，其主症为冷、青紫、剧痛、坏死，其是由于寒凝血滞导致血管堵塞导致。以寒凝为病因，以血滞为结果。故在治疗时以温里通脉为主，活血化瘀为辅，补气养血为助。治疗分阶段如下：

①步骤一：大热温经通阳，迅速止痛，启发本阳，温内脏而暖四肢

乌头桂枝汤

②步骤二：振奋末梢阳气，温标阳，通微末

当归四逆汤

③步骤三：活血化瘀通络，去瘀血，生新血，推陈出新

活络效灵汤加味

④步骤四：补气养血（以上三阶段重在兴阳、活血，会耗伤体内之阴），顾气血，调营卫，为前三方补充物质基础

人参养荣汤

联合方组在服用上为轮服，循序渐进，多回合进行，可防止一些药物如乌头的毒素蓄积。联合方组照顾全面，有主、有次、有步骤。

若众多方子合用，虽顾及全面、简单省事，但往往疗效不佳。疾病的治疗，必须针对主要矛盾，逐步解决，才能够治愈。拔苗助长解决不了问题。欲速则不达，矛盾必须得一个一个解决。门老告诫后辈，“当医生要开方，不要开药，如果开方时只想药，必然会凑成大杂烩。”

（2）体现中医的整体观

①关于“重阴必阳，重阳必阴。”

《黄帝内经》中“重（zhòng）阴必阳，重（zhòng）阳必阴。”此句意思为“重视治疗它的阴，即辨为阴盛之证而过用热药，则导致面红高热、口鼻流血等阳证；重视抑制它的阳，即辩为阳热之证而过用寒凉药，如三黄汤、泻心汤、石膏汤等凉药，导致阴盛阳衰，出现颜面苍白、四肢厥逆，甚至呼吸短促，冷汗自出，甚则阳脱。”

②肝肾阴虚证合并脾阳虚证举例

临床中肝肾阴虚患者，同时伴有脾阳虚，在治疗上会比较棘手。

单一治疗矛盾：

若单一滋肝肾之阴，会加重阳虚寒滞，影响后天之本，脾胃功能会下降，出现腹胀严重、大便稀溏的副作用； 若单一温补脾阳，就会温燥伤阴，使先天之阴耗伤。

合用矛盾：

若将滋补肝肾之阴的药物与温补脾阳之药合用，便会形成药性上的相互矛盾，功能山的相互拮抗，效果便会大打折扣。

运用联合方组办法，先分清主次，区分缓急，若以脾阳不振、消化功能差占主导，就先用温脾汤或苓姜术甘汤或香砂六君子汤或温胃饮等温补脾阳，后用一贯煎或六味地黄汤补肝肾之阴，反复交替两轮。如此后者可及时纠正前者的燥象，前者可纠正后者的腻象，防止一方走向极端。同样若以肝肾阴虚为主，可将两者服用顺序调整。

③慢性肝炎举例

肝病，并非单一肝脏病变，而是涉及了诸多脏腑。其中慢性肝炎主要与脾、肾关系密切。

脾：西医认为“慢性肝炎”为消化系统疾病，中医《金匮要略》认为“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”西医的消化功能大致对应中医的“脾”，包括肝、胆、脾、胰、胃、大肠、小肠。慢性肝炎具有恶心、胃脘胀闷、痞满、食欲不振、面色萎黄等证候，这些证候均属于“脾”证候范畴。临床上慢性肝炎患者往往出现“肝脾不和”。

肾：肝体阴而用阳，慢性肝炎往往是肝火旺影响了肾水，肾水虚，导致肝肾阴虚。

“慢性肝炎”患者，头晕、眼干、腹胀、胁痛、少食、多怒，倦怠，失眠，齿衄，手足心热，脉细弦略数。病机为“虚中有郁”，涉及肝血、脾阳、肾阴。故在治疗时应疏肝、活血、健脾利湿、调气补血。治疗分步骤如下：

a.步骤一：疏肝平肝

柴胡疏肝汤，（若单一运用，肝气疏泄太过，便会影响肝肾之阴。）

b.步骤二：活血化瘀

膈下逐瘀汤，（若单一运用，在气滞的情况下，既无法活血，又对生血不利。）

c.步骤三：健脾利湿

胃苓汤或香砂六君子汤或小建中汤，（若单一运用，会因燥而伤肝肾之阴。）

d.步骤四：滋补肝肾之阴

一贯煎，（若单一运用，过于滋腻，影响脾阳导致不思饮食，影响了活血导致气血凝滞。）

上四步骤，反复轮换服用。

（3）便于扫清治疗主证的外围障碍

在临床治疗疾病的过程中，一些证候并非疾病本身的主要矛盾，但因其阻碍或影响了对疾病的治疗，而成为了当下矛盾的主要方面，故应该先解决之。例如“肾炎”“败血症”严重者会出现呕吐证候，患者难以吞服药物，故止呕为当下第一要务。

中医临床治疗的“战略”、“战术”问题：“战略”指治疗主要证候，此直指病因；“战术”指治疗次要证候，为治疗主证扫清障碍，战术不同于战略，战术服务于战略，要善于灵活变化。

慢性肾炎举例：

一慢性肾炎患者，心下痞满，恶心呕吐，腹胀不能食，尿少，水肿，腹水严重，脉沉细。治疗分步骤如下：

①步骤一：首先解决恶心呕吐、心下痞满问题

小半夏加茯苓汤或半夏泻心汤，急则治其标；

②步骤二：解决不能食的问题

香砂六君子汤，增强脾的运化功能；

③步骤三：温肾扶阳，解决水肿、腹水、尿少的问题

真武汤，以上两步骤均为此扫清障碍；

④步骤四：扶正调补阴阳

偏肾阳虚者用桂附地黄丸，偏肾阴虚者用六味地黄丸。

（以上四个步骤，以利水为战略，以平胃、健脾、宣肺、温阳、温肾为战术。）

（4）诊中有治，治中有诊

有的患者，自身正气不足，常常出现脉证不一，病证不一，寒热虚实难分。此种情况，可以进行试探性观察治疗，诊断性用药。

3.联合方组的不足之处

（1）不便于总结一个方子的疗效、经验；

（2）暂时与中医教学不太好结合；

（3）不便于初学者使用。

（四）“反治法”的辨证运用

1.肾阳虚口干证

患者王某，女，60岁。口干三年，数十日未大便，平素最好的时候也是五、六日大便一行。面色苍白，脉沉细，舌燥而硬，大便亦干燥，手足不温。此肾阳虚不能蒸腾津液。治疗如下：

（1）步骤一：治中有诊

麦门冬汤，服后疗效平平，排除病机为阴虚；

（2）步骤二：治中有诊

附子汤，服后疗效佳，症状大为缓解。肾阳得温，寒邪得除，水液得以蒸腾则口干渐润，同时阳气得以鼓动则肠蠕动增强，大便燥结亦缓解。

（3）步骤三：治中有诊

竹叶石膏汤，服用后恢复原状，口干较甚。

经过以上三个步骤，判定出此为肾阳虚不能蒸腾津液。根据其口舌干燥、大便干燥，用辛热之附子汤，系反治法。

2.脾气虚便秘证

患者王某，女，40岁。11日未大便，脉沉弱无力，不细紧，面色不红，无热象，腹胀难忍，触之不硬，手足不冷，不能攻下。行走快便有气短，有中气虚之象。

治疗以补中益气汤加附子二钱、枳壳四钱，一剂水煎服。服后便下量多，便质不干，腹胀减轻。

（患者尺脉沉弱，补中益气汤中加入了附子可防止拔其肾阳，枳壳可增加肠蠕动。）

3.瘀血阻滞胎动不安证

患者田某，女，38岁。怀孕五月，突然下部出血，血量多，鲜血、黑血夹杂，流产先兆明显。平素火气大，易生气，面色紫红，一派瘀象。自诉腹痛向上冲（一般流产得疼痛有下坠感），脉大有力。

治疗以轻剂桃核承气汤——桃仁三钱、川军二钱、芒硝二钱、甘草二钱、桂枝二钱，服药一剂，次日晨下血减少，下午血止，腹痛上冲感消失，后顺产，母子平安。

温馨提示：上述仅供医界同道参考，临床还需谨慎使用。