叶天士处方特点浅析
叶天士，学中医的无人不晓，其习医初攻痘疹科，继转大方脉，又在旅居苏州的歙人陈敬通诊所内实习炮炙和司药。一闻某人善治何证，就叩门求教，到24岁时先后已更从17位老师。学成后，即在苏州市阊门外下塘上津桥畔行医。叶氏治病多奇中，医名盛于当时，大江南北都以他为宗，上自朝野名人，下至平民百姓，远至邻省外服，无不知天士之名，人们誉之为“天医星”，其医名和医术至今仍被推崇而不衰。上次我们为大家分享了下叶氏医案的特点，而今天我们就重点来分析下处方。
1 方药精简
叶方药味非常精练，一方以6-8味药最多,10味以上仅占5.79%左右。程门雪在《未刻本叶氏医案·校读记》中曾说：“方多偶，用奇者十之一二耳，六味最多，多者八味，十味、十二味不甚多见也。”
2 药量轻灵
叶方药量较轻。以轻灵见长。虽然叶案处方中很少记有药量，但从案中部分处方有记录者来看，一般汤剂每药都在3-10克，丸剂每药常增加10倍。药味又少，药量又轻，非有超人的学识是难以达到预期的疗效。
3 用药平允
叶案选用药物，据《临证指南医案》统计，共选用414味，其中茯苓最多，其次为人参、白芍、当归、半夏、生姜、桂枝、生地、杏仁、炙甘草、茯神、生甘草、白术、麦冬、大枣、熟地、厚朴、丹皮、黄连、广皮、阿胶、五味、山栀、连翘、郁金、石斛、附子、泽泻等，皆属平常之药。峻猛之药，用得较少，常在丸方中使用。冷僻之药，如石蟹、漆等仅见一处。他在方中还运用大量的畜、谷、菜、瓜果以及金石、虫类药物，约占有三分之一。他常用血肉有情之品充精填髓、温养奇脉，往往以血肉有情为主，介类为辅，佐以金石重镇。他选用的虫类药主要有12味，但广泛用于癥瘕积聚、诸痛、疟母等病。
4 寒温皆有
叶方选药，寒温性质皆有。外感时病以寒凉为主，寒性、凉性药物大大地超过温性药物。内伤杂病以温润通补为主，温性药物多于寒性药物。
5 注重气味
叶方选药专重气味，他曾说：“圣帝论病，本乎四气，其论药方，推气味”；“论药必首推气味”。他用甘味药作为疗损补虚的用药大旨，对甘温用得最多，其次为甘平、苦寒、辛温等。在叶案中常见有辛凉清上、辛温开达、辛甘化风、酸甘化阴、甘酸息风、咸酸坚阴、咸苦镇逆、酸苦泄热、辛酸泻浊、苦辛通降、甘凉濡润、甘滑豁痰、芳香开窍、甘以缓急、苦辛酸甘并用等法，这些经验是叶氏的一个特色。
6 对待用药
叶氏在一方中，常常对待用药。他常刚柔相济、升降并用、动静结合、通补兼施、滑涩互施、温清兼用，很见功力。例如：酒湿络伤便血用黑地黄丸，其中苍术、干姜为刚药治脾，熟地、五味为柔药治肾，这是刚柔相济之例。又如：素有痰饮，脾阳已惫，食已欲泻，用人参、白术、羌活、防风、益智、广皮、炙草、木瓜升脾益气；而另一案，水湿内著，胃腑不达，食下瞋胀，大便不爽，用金石斛、枳实皮、广皮白茯苓皮降胃，厚朴、苦参、神曲、麦芽运脾，这是升降并用之例。又如：肝肾不足，奇脉为病，不时寒热，脘痛引腰髀，用当归、枸杞、紫石英之补营血，又用鹿角霜、茴香、茯苓之温通奇络，这是通补兼施之例。又如，遗精，他认为“纯以补涩决不应病……与通摄两用”，用龟板、熟地、女贞、芡实、湖莲补涩，又用茯苓、远志渗利。又如，淋带年久，以人参归身、枸杞、麋茸、河车等补涩，又用震灵丹通瘀。
7 讲究经络
叶氏用药很讲究脏腑经络。他制方遣药注意结合脏腑的生理功能特点，治温病主张“上焦药用辛凉，中焦药用苦辛寒，下焦药用咸寒”；治杂病主张肺为娇脏以清润为主，很少用大苦大寒及辛温燥烈之品；脾为柔脏宜刚，胃为刚腑宜柔，注意维持脾胃升降功能，常苦辛并用，取其辛开苦降，保持中焦畅通；肝为刚脏宜柔宜凉，肾主蛰藏恶燥宜润，以凉润、温柔涵养为主。他还说：“脾喜刚燥，胃喜柔润；”“脾阳宜动，动则能运，肾阳宜静，静则能藏；”“肾水内寓真火宜涩，肝木相火宜凉，凡益肾取乎温养，必佐凉肝以监制，方无偏党”。
他除了重视脏腑归经的对症选药外，还重视入奇经、入络脉的用药。病在奇经，当选入奇经药物；病伤入络，当选入络药物。在这方面叶氏积有丰富的经验，我们以后会详细介绍。
8 效法仲景
叶氏处方大有经方法度，意图周密，变化灵活。程门雪曾说：“天士用方，遍采诸家之长，不偏不倚，而于仲师圣法，用之尤熟……不知叶氏对于仲师之学，极有根柢也。”如痰饮，叶氏处方88张，用药80味，用得最多是：茯苓、桂枝、生姜、半夏、甘草、人参、杏仁、干姜、白术、白芍、五味、附子等，前几味恰是小半夏加茯苓汤加桂枝，竟与仲景相合。更有甚者，有些处方悉从仲景中套出制成。其法主要有正套法和反套法两种正套法，即从仲景方加减化裁。例如仲景用枳术丸治疗心下痞，叶氏以厚朴代枳实，以“白术补太阴，厚朴通阳明”，达宽胀除满之功。或加茯苓、猪苓、茵陈、通草，或加茯苓肉桂、姜汁，或加当归、丹皮、黄芩、鳖甲，或加大腹皮、茺蔚子、椒目、料豆衣，分别治疗湿阻、或痰多、或损怯、或经阻的胸腹胀满。
反套法，即从仲景方反套重新选药制方。例如《临证指南》泄泻门潘案，久泻伤阴，咽干欲呕不欲饮，肠道脂膏已失，叶氏从桃花汤反套化出，以人参、白芍代干姜，炙草、陈仓米代粳米，诃子代赤石脂，成为酸甘化阴、涩肠止泻的良方。又如《叶案存真》有一案，“舌缩，语音不出，呼吸似喘，二便不通，神迷如寐，此少阴肾液先亏，温邪深陷阴中，瘛痉已见，厥阻内风上冒”，以阿胶、鲜生地、元参、鲜石菖蒲、川连、童便护下焦之阴，清解温热之深藏。程门雪说：“叶氏此方实从白通加人尿猪胆汁汤化出，彼则寒伤少阴，故用附子、干姜温经，葱白通阳，人尿、猪胆汁反佐为引；此为热伏少阴，故用阿胶、元参育阴，鲜生地、川连清温，鲜石菖蒲通窍达邪，童子小便为引。一寒一热，两两相对。仲景之秘，唯叶氏能通变之。”
9 主药明白
程门雪曾说：“其选药味至精湛，一味之换，深意存焉。六味之中，涵泳不尽，每含古昔名方数种为一炉冶，加减变幻之美，从来所无。”叶氏选药极精，他参合古方并用，常仅取其主药，如白虎汤取知母、石膏；犀角地黄汤取犀角、生地，此其一。其二，叶氏处方，变化灵活，但仍有主药可循。例如：
温邪作咳，每用桑叶、川贝、花粉、南沙参四味，集祛邪、化痰、生津、止咳于一炉。加减：咳嗽气急加杏仁，阴亏加玉竹或石斛、梨汁，肺热重加黄芩或连翘，头痛加薄荷，肺气虚加甘草。
温停中脘，每用藿香、半夏、陈皮、杏仁四味，为化湿和胃方。加减：中脘满闷加厚朴，呕恶加白蔻，湿邪成疟加草果，湿重加滑石、通草或茵陈，疏利达邪加生姜。
下焦阴亏，每用熟地、北沙参、麦冬、石斛四味。阴亏甚者加女贞子、旱莲草，甚则加鸡子黄、阿胶等血肉有情之品；咳血加丹皮或茜草；脾虚加扁豆、山药；头眩耳鸣加牡蛎、磁石、牛膝潜纳浮阳。
中阳困顿病呕，每用人参、吴萸、附子、半夏、茯苓、干姜六味，把附子理中汤、吴茱萸汤、小半夏加茯苓汤合而成方。
10 处方结构
叶氏处方以六味者最多，我们分析其组成结构有：
3+3式：如气阻痰郁脘痹，用枇杷叶、杏仁、橘白宣肺理气开郁，又用半夏、茯苓、生姜汁化痰和胃。
2+2+2式：如瘀血夹阴虚，潮热汗出腹痛，用丹参、山楂活血化瘀，用生地、料豆衣养阴，用茯神、浮小麦养心敛汗。
5+1式：如带多腰痛，用熟地、鹿角霜、杜仲、沙苑、枸杞补益肾督，用白薇清热凉血。
4+1+1式：如阴虚嗽血，用南沙参、玉竹、霍石斛、鲜藕养阴，用茯神安神，用川贝止咳化痰。
2+3+1式：如咳引胁痛，用旋覆花、青葱宣通肺络，用苡仁、桃仁、冬瓜仁化痰祛痈，用橘红理气和胃。
总之，方中药物虽仅六味，但结构变化甚多，难怪程门雪说：“余读其案方结构之美，则则有味，最为相契，平生心折，实缘于此，非徒然也。若同时生白诸公方案虽佳，方之结构，逊之远矣。”
11 汤丸并进
叶氏治疗疾病，尤其是杂病，对病情复杂者，常汤丸并进，或先服汤剂,后以丸药久服。例如，“淋带年久，少腹拘急胀痛，溲不爽，大便艰涩，得泄气则胀宽，食物少纳，脘中不降，必抚摩始下，此病久脏阴腑阳皆伤，热药难受，以通阳固阴兼之”，早服人参、归身、炒枸杞、茯苓、麋茸、河车汤剂，暮服震灵丹20粒。又如痫证，“忽然神迷，逾时自醒，病起一年频发渐近”，治疗“姑以宣通神明，兼理痰气为治”，午服鲜菖蒲根、天南星、远志、竹节附子、茯苓、姜汁汤剂，夜服白金丸。
12 早晚分治
叶氏治疗某些杂病还用早晚分治法。如《未刻本叶氏医案》：“良由阳气式微，是以痰饮泛溢，仲景谓治痰饮以温药撤之，盖以阳微阴干耳。早服金匮肾气丸去桂膝，加沉香、荜薢；晚用外台茯苓饮去人参。”又如《种福堂公选良方》吕案，便血、梦遗、喘促、心悸耳鸣、足膝痿弱，叶氏除服腽肭脐、鹿茸、家韭子、补骨脂、生菟丝、赤白茯苓等血肉有情外，暮夜兼进东垣升阳法：人参、黄芪、熟术、广皮、炙草、炒归身、防风、羌活、独活。他早用补肾，晚用升脾。又如《眉寿堂方案》疟疾门有一案，疟母、遗精、食少，采用攻补兼施，午服妙香散，晚服阿魏丸。
13 复诊改方
叶氏对复诊时改方，有两种情况：一种不轻易作重大修改，只损益二三味，保持原方功能不变。如程门雪曾说：“六味中四味不甚换，换者二味。”一种是有效亦更方，这是根据叶氏分期治疗和病情变化所决定。大致有五种：初服相投而久服不应，昨日对证而今日变端，与病粗合而尚未精切，效仅偶而不及全体，利中有害而致生新病。例如《临证指南》痢门某案：“脉微细肢厥，下利无度，吴茱萸汤；但能止痛，仍不进食，此阳败阴浊，腑气欲绝，用桃花汤：赤石脂、干姜、白粳米”。又如《未刻本叶氏医案》：“开肺不应，从阳失流行治：桂枝、茯苓、白蜜、煨姜。”
14 方解泄秘
叶案在个别医案处方后，还附有方解。如《临证指南》崩漏门某案，经漏三年，方用龟甲心、鹿角霜、阿胶、柏子霜、生牡蛎、锁阳、人参汤。其方后解说：“鹿性阳，入督脉；龟体阴，走任脉；阿胶得济水沉伏，味咸色黑，息肝风，养肾水。柏子芳香滑润，养血理燥。牡蛎去湿消肿，咸固下。仲景云，病人腰以下肿者，牡蛎泽泻汤。锁阳固下焦之阳气，乃治八脉之大意。”这些解说，常发千古之秘。对领会叶方用药者，大有裨益。