叶天士处方特点浅析

叶天士,学中医的无人不晓,其习医初攻痘疹科,继转大方脉,又在旅居苏州的歙人陈敬通诊所内实习炮炙和司药。一闻某人善治何证,就叩门求教,到24岁时先后已更从17位老师。学成后,即在苏州市阊门外下塘上津桥畔行医。叶氏治病多奇中,医名盛于当时,大江南北都以他为宗,上自朝野名人,下至平民百姓,远至邻省外服,无不知天士之名,人们誉之为“天医星”,其医名和医术至今仍被推崇而不衰。上次我们为大家分享了下叶氏医案的特点,而今天我们就重点来分析下处方。

1 方药精简

叶方药味非常精练,一方以6-8味药最多,10味以上仅占5.79%左右。程门雪在《未刻本叶氏医案·校读记》中曾说:“方多偶,用奇者十之一二耳,六味最多,多者八味,十味、十二味不甚多见也。”

2 药量轻灵

叶方药量较轻。以轻灵见长。虽然叶案处方中很少记有药量,但从案中部分处方有记录者来看,一般汤剂每药都在3-10克,丸剂每药常增加10倍。药味又少,药量又轻,非有超人的学识是难以达到预期的疗效。

3 用药平允

叶案选用药物,据《临证指南医案》统计,共选用414味,其中茯苓最多,其次为人参、白芍、当归、半夏、生姜、桂枝、生地、杏仁、炙甘草、茯神、生甘草、白术、麦冬、大枣、熟地、厚朴、丹皮、黄连、广皮、阿胶、五味、山栀、连翘、郁金、石斛、附子、泽泻等,皆属平常之药。峻猛之药,用得较少,常在丸方中使用。冷僻之药,如石蟹、漆等仅见一处。他在方中还运用大量的畜、谷、菜、瓜果以及金石、虫类药物,约占有三分之一。他常用血肉有情之品充精填髓、温养奇脉,往往以血肉有情为主,介类为辅,佐以金石重镇。他选用的虫类药主要有12味,但广泛用于癥瘕积聚、诸痛、疟母等病。

4 寒温皆有

叶方选药,寒温性质皆有。外感时病以寒凉为主,寒性、凉性药物大大地超过温性药物。内伤杂病以温润通补为主,温性药物多于寒性药物。

5 注重气味

叶方选药专重气味,他曾说:“圣帝论病,本乎四气,其论药方,推气味”;“论药必首推气味”。他用甘味药作为疗损补虚的用药大旨,对甘温用得最多,其次为甘平、苦寒、辛温等。在叶案中常见有辛凉清上、辛温开达、辛甘化风、酸甘化阴、甘酸息风、咸酸坚阴、咸苦镇逆、酸苦泄热、辛酸泻浊、苦辛通降、甘凉濡润、甘滑豁痰、芳香开窍、甘以缓急、苦辛酸甘并用等法,这些经验是叶氏的一个特色。

6 对待用药

叶氏在一方中,常常对待用药。他常刚柔相济、升降并用、动静结合、通补兼施、滑涩互施、温清兼用,很见功力。例如:酒湿络伤便血用黑地黄丸,其中苍术、干姜为刚药治脾,熟地、五味为柔药治肾,这是刚柔相济之例。又如:素有痰饮,脾阳已惫,食已欲泻,用人参、白术、羌活、防风、益智、广皮、炙草、木瓜升脾益气;而另一案,水湿内著,胃腑不达,食下瞋胀,大便不爽,用金石斛、枳实皮、广皮白茯苓皮降胃,厚朴、苦参、神曲、麦芽运脾,这是升降并用之例。又如:肝肾不足,奇脉为病,不时寒热,脘痛引腰髀,用当归、枸杞、紫石英之补营血,又用鹿角霜、茴香、茯苓之温通奇络,这是通补兼施之例。又如,遗精,他认为“纯以补涩决不应病……与通摄两用”,用龟板、熟地、女贞、芡实、湖莲补涩,又用茯苓、远志渗利。又如,淋带年久,以人参归身、枸杞、麋茸、河车等补涩,又用震灵丹通瘀。

7 讲究经络

叶氏用药很讲究脏腑经络。他制方遣药注意结合脏腑的生理功能特点,治温病主张“上焦药用辛凉,中焦药用苦辛寒,下焦药用咸寒”;治杂病主张肺为娇脏以清润为主,很少用大苦大寒及辛温燥烈之品;脾为柔脏宜刚,胃为刚腑宜柔,注意维持脾胃升降功能,常苦辛并用,取其辛开苦降,保持中焦畅通;肝为刚脏宜柔宜凉,肾主蛰藏恶燥宜润,以凉润、温柔涵养为主。他还说:“脾喜刚燥,胃喜柔润;”“脾阳宜动,动则能运,肾阳宜静,静则能藏;”“肾水内寓真火宜涩,肝木相火宜凉,凡益肾取乎温养,必佐凉肝以监制,方无偏党”。

他除了重视脏腑归经的对症选药外,还重视入奇经、入络脉的用药。病在奇经,当选入奇经药物;病伤入络,当选入络药物。在这方面叶氏积有丰富的经验,我们以后会详细介绍。

8 效法仲景

叶氏处方大有经方法度,意图周密,变化灵活。程门雪曾说:“天士用方,遍采诸家之长,不偏不倚,而于仲师圣法,用之尤熟……不知叶氏对于仲师之学,极有根柢也。”如痰饮,叶氏处方88张,用药80味,用得最多是:茯苓、桂枝、生姜、半夏、甘草、人参、杏仁、干姜、白术、白芍、五味、附子等,前几味恰是小半夏加茯苓汤加桂枝,竟与仲景相合。更有甚者,有些处方悉从仲景中套出制成。其法主要有正套法和反套法两种正套法,即从仲景方加减化裁。例如仲景用枳术丸治疗心下痞,叶氏以厚朴代枳实,以“白术补太阴,厚朴通阳明”,达宽胀除满之功。或加茯苓、猪苓、茵陈、通草,或加茯苓肉桂、姜汁,或加当归、丹皮、黄芩、鳖甲,或加大腹皮、茺蔚子、椒目、料豆衣,分别治疗湿阻、或痰多、或损怯、或经阻的胸腹胀满。

反套法,即从仲景方反套重新选药制方。例如《临证指南》泄泻门潘案,久泻伤阴,咽干欲呕不欲饮,肠道脂膏已失,叶氏从桃花汤反套化出,以人参、白芍代干姜,炙草、陈仓米代粳米,诃子代赤石脂,成为酸甘化阴、涩肠止泻的良方。又如《叶案存真》有一案,“舌缩,语音不出,呼吸似喘,二便不通,神迷如寐,此少阴肾液先亏,温邪深陷阴中,瘛痉已见,厥阻内风上冒”,以阿胶、鲜生地、元参、鲜石菖蒲、川连、童便护下焦之阴,清解温热之深藏。程门雪说:“叶氏此方实从白通加人尿猪胆汁汤化出,彼则寒伤少阴,故用附子、干姜温经,葱白通阳,人尿、猪胆汁反佐为引;此为热伏少阴,故用阿胶、元参育阴,鲜生地、川连清温,鲜石菖蒲通窍达邪,童子小便为引。一寒一热,两两相对。仲景之秘,唯叶氏能通变之。”

9 主药明白

程门雪曾说:“其选药味至精湛,一味之换,深意存焉。六味之中,涵泳不尽,每含古昔名方数种为一炉冶,加减变幻之美,从来所无。”叶氏选药极精,他参合古方并用,常仅取其主药,如白虎汤取知母、石膏;犀角地黄汤取犀角、生地,此其一。其二,叶氏处方,变化灵活,但仍有主药可循。例如:

温邪作咳,每用桑叶、川贝、花粉、南沙参四味,集祛邪、化痰、生津、止咳于一炉。加减:咳嗽气急加杏仁,阴亏加玉竹或石斛、梨汁,肺热重加黄芩或连翘,头痛加薄荷,肺气虚加甘草。

温停中脘,每用藿香、半夏、陈皮、杏仁四味,为化湿和胃方。加减:中脘满闷加厚朴,呕恶加白蔻,湿邪成疟加草果,湿重加滑石、通草或茵陈,疏利达邪加生姜。

下焦阴亏,每用熟地、北沙参、麦冬、石斛四味。阴亏甚者加女贞子、旱莲草,甚则加鸡子黄、阿胶等血肉有情之品;咳血加丹皮或茜草;脾虚加扁豆、山药;头眩耳鸣加牡蛎、磁石、牛膝潜纳浮阳。

中阳困顿病呕,每用人参、吴萸、附子、半夏、茯苓、干姜六味,把附子理中汤、吴茱萸汤、小半夏加茯苓汤合而成方。

10 处方结构

叶氏处方以六味者最多,我们分析其组成结构有:

3+3式:如气阻痰郁脘痹,用枇杷叶、杏仁、橘白宣肺理气开郁,又用半夏、茯苓、生姜汁化痰和胃。

2+2+2式:如瘀血夹阴虚,潮热汗出腹痛,用丹参、山楂活血化瘀,用生地、料豆衣养阴,用茯神、浮小麦养心敛汗。

5+1式:如带多腰痛,用熟地、鹿角霜、杜仲、沙苑、枸杞补益肾督,用白薇清热凉血。

4+1+1式:如阴虚嗽血,用南沙参、玉竹、霍石斛、鲜藕养阴,用茯神安神,用川贝止咳化痰。

2+3+1式:如咳引胁痛,用旋覆花、青葱宣通肺络,用苡仁、桃仁、冬瓜仁化痰祛痈,用橘红理气和胃。

总之,方中药物虽仅六味,但结构变化甚多,难怪程门雪说:“余读其案方结构之美,则则有味,最为相契,平生心折,实缘于此,非徒然也。若同时生白诸公方案虽佳,方之结构,逊之远矣。”

11 汤丸并进

叶氏治疗疾病,尤其是杂病,对病情复杂者,常汤丸并进,或先服汤剂,后以丸药久服。例如,“淋带年久,少腹拘急胀痛,溲不爽,大便艰涩,得泄气则胀宽,食物少纳,脘中不降,必抚摩始下,此病久脏阴腑阳皆伤,热药难受,以通阳固阴兼之”,早服人参、归身、炒枸杞、茯苓、麋茸、河车汤剂,暮服震灵丹20粒。又如痫证,“忽然神迷,逾时自醒,病起一年频发渐近”,治疗“姑以宣通神明,兼理痰气为治”,午服鲜菖蒲根、天南星、远志、竹节附子、茯苓、姜汁汤剂,夜服白金丸。

12 早晚分治

叶氏治疗某些杂病还用早晚分治法。如《未刻本叶氏医案》:“良由阳气式微,是以痰饮泛溢,仲景谓治痰饮以温药撤之,盖以阳微阴干耳。早服金匮肾气丸去桂膝,加沉香、荜薢;晚用外台茯苓饮去人参。”又如《种福堂公选良方》吕案,便血、梦遗、喘促、心悸耳鸣、足膝痿弱,叶氏除服腽肭脐、鹿茸、家韭子、补骨脂、生菟丝、赤白茯苓等血肉有情外,暮夜兼进东垣升阳法:人参、黄芪、熟术、广皮、炙草、炒归身、防风、羌活、独活。他早用补肾,晚用升脾。又如《眉寿堂方案》疟疾门有一案,疟母、遗精、食少,采用攻补兼施,午服妙香散,晚服阿魏丸。

13 复诊改方

叶氏对复诊时改方,有两种情况:一种不轻易作重大修改,只损益二三味,保持原方功能不变。如程门雪曾说:“六味中四味不甚换,换者二味。”一种是有效亦更方,这是根据叶氏分期治疗和病情变化所决定。大致有五种:初服相投而久服不应,昨日对证而今日变端,与病粗合而尚未精切,效仅偶而不及全体,利中有害而致生新病。例如《临证指南》痢门某案:“脉微细肢厥,下利无度,吴茱萸汤;但能止痛,仍不进食,此阳败阴浊,腑气欲绝,用桃花汤:赤石脂、干姜、白粳米”。又如《未刻本叶氏医案》:“开肺不应,从阳失流行治:桂枝、茯苓、白蜜、煨姜。”

14 方解泄秘

叶案在个别医案处方后,还附有方解。如《临证指南》崩漏门某案,经漏三年,方用龟甲心、鹿角霜、阿胶、柏子霜、生牡蛎、锁阳、人参汤。其方后解说:“鹿性阳,入督脉;龟体阴,走任脉;阿胶得济水沉伏,味咸色黑,息肝风,养肾水。柏子芳香滑润,养血理燥。牡蛎去湿消肿,咸固下。仲景云,病人腰以下肿者,牡蛎泽泻汤。锁阳固下焦之阳气,乃治八脉之大意。”这些解说,常发千古之秘。对领会叶方用药者,大有裨益。

(0)

相关推荐