达者，术业专攻，济者，心怀苍生！2021达济天下论坛顺利召开，三大领域专家齐聚，奏响学术强音。目前中国是世界上老年人口最多、老龄化速度最快的国家之一[1]。随着人口老年化的不断加剧，包括脑卒中和房颤在内的心脑血管疾病、糖尿病等慢性疾病已成为威胁我国居民健康的头号“杀手”，并严重影响着患者的生存质量[2]。为了助力临床医生解锁诊疗新思维，从而给患者提供更优质的医疗健康服务，2021年4月24日，由勃林格殷格翰主办的2021达济天下论坛于璀璨的现代化大都市上海拉开帷幕，并与全国11个城市的专家学者云端连线。本次论坛汇聚心血管、神经病学、内分泌治疗3大领域的海内外知名大咖，瞄准临床最关注的难点、热点问题，展开热烈讨论。现将论坛现场精彩内容撷英集萃，以飨读者。解放军总医院心血管病医学部陈韵岱教授以“基于人工智能（AI）技术的心血管影像学研究及进展”为题发表演讲。AI通常是指机器或计算机程序执行具有人类智能特征任务的能力，如模式识别和解决复杂逻辑问题。目前实践中，大多AI任务均能通过机器学习（ML）完成，广泛应用于医学影像及大数据分析领域。
陈韵岱教授表示：“非侵入性成像则是现代心血管诊断的支柱，心脏计算机断层扫描（Cardiac CT）被认为是对稳定和不稳定的心血管疾病患者进行心血管风险分层和评估的一线选择。在所有常规的诊断检查中，冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CCTA）对冠心病（CAD）的敏感性最高，达95%-99%，特异性为64%-83%。”较高剂量的计算机断层扫描（CT）辐射对人体会造成一定伤害，而低剂量CT图像信噪比降低，可能引入伪影，此外，运动伪影及高密度伪影也可能导致图像质量明显下降。对此，陈韵岱教授指出：“AI通过提高图像预处理、边界检测和体积分割的速度，优化图像质量，帮助挖掘CT影像中更复杂、更深层的特征，探索影像数据与临床间的内在相关性，有助于改善临床诊疗路径及实现临床预测价值。目前，AI算法已被证明在识别阻塞性病变方面具有很高的准确性。”只是，AI技术也仍有一定局限性，如对数据数量及质量要求高、人工标注图集成本巨大，软件及工具昂贵，受限于不同扫描协议及设备参数等。对此，陈韵岱教授期待未来能够进一步提升AI技术，并制定心血管CT成像中进行图像标注或者使用放射组学方法的专家共识，令其能够更广泛地应用于临床。上海卫生健康委员会、医政医管处吴宏处长分享了对于疾病管理的思考。疾病管理是一个跨学科、系统化的医疗服务管理模式，涵盖所有慢性疾病患者群，旨在通过预防、循证干预、制定专业性高的议定书施加干预以及借助患者的自我管理来达到医疗管理最优化，并不断评估人群的健康状况、衡量干预成果来改善整体人民健康，从而提高其生活质量和降低医疗成本。
吴宏处长指出：“传统的疾病管理有待进一步改进，如对疾病防治结合的关注较弱、各级各类医疗机构参与度不一、缺乏基层医疗机构的主动性等。”因此，如今亟需探索新的信息化、智能化疾病管理模式。对此，吴宏处长表示：“如今疾病管理模式应当符合新时代医疗服务体系高质量发展的新要求。与以疾病为中心的传统管理模式不同，随着疾病谱的变化与人们生活方式的改变，新形势下的疾病管理则是以个人和群体的健康为中心，针对健康危险因素提供干预与全面的健康保障服务。”
复旦大学附属华山医院神经内科程忻教授回顾了卒中诊疗的发展，并对该领域做出了展望。程忻教授介绍道：“2019全球疾病负担组（GBD）公布了1990-2019年全球204个国家和地区，369种疾病负担的调查结果，发现在这30年间，卒中的疾病负担从1990年的第5位上升至2019年的第3位，且负担主要来自于中老年患者。”2020年7月，澳大利亚学者又利用2016 GBD及其他开放数据库的数据，创建了一个可反映终生卒中风险的交互式地图。数据显示25岁以后中国终生卒中风险最高，达39.3%。而中国因慢病而死的人群中，卒中患者占据第一位。为进一步改善患者预后，我国以“提高缺血性脑梗死再灌注治疗率”为2021国家医疗质量安全改进目标之一，制定了“三大行动”“十大策略”。
急性缺血性卒中（AIS）再灌注治疗已经历了20余年的探索历程：
1995-2008年，NINDS研究探索静脉rt-PA（阿替普酶）溶栓，ECASS III研究进一步拓展了溶栓时间窗；
2012-2015年，取栓治疗从寒冬到温煦，HERMES荟萃分析显示桥接治疗可以为大血管闭塞（LVO）患者带来进一步获益；
2018-2021年，WAKE UP等研究将时间窗转变为组织窗的概念进一步完善。
虽然美国食品药品监督管理局（FDA）已经批准相关器械用于临床，但是在2015年之前，机械取栓一直没有阳性的循证医学证据，直到2015年，几项大型取栓临床研究的公布为早时间窗再灌注治疗提供了有力的循证医学证据。2018年，晚时间窗再灌注治疗也获得了阳性证据。2020年，DIRECT-MT研究[3]发现，卒中发作4.5小时内直接取栓术不劣于桥接治疗，两组在90天随访期间发生严重不良事件的患者百分比相似。但由于该研究具有一定局限性，如非劣效界值较大（20%），主要结局置信区间宽，此外，桥接治疗组中有31例患者未接受取栓治疗，还有30例患者未接受任何或全剂量的阿替普酶治疗，其结果存在争议。2021年，中国的33个卒中中心联合开展的DEVT研究[4]公布，发现直接取栓90天患者功能独立性改善不劣于桥接治疗。但也存在非劣效界值不是采用最小显著性差异或者固定界值的方法等局限性。同年，Stroke杂志发表的一项Meta分析显示，与直接取栓相比，桥接治疗有更好临床预后，更低死亡率和更高再通率，且不增加出血并发症。上述两项中国人群的结果，尚未在西方患者中得到验证，取栓前是否可以略过tPA仍需要更多坚实的循证证据，推荐目前临床实践仍遵循指南，两者应互不耽误。如今，各大指南结合以往循证证据对卒中患者做出了相应的管理推荐，指出直接取栓前不应跳过rt-PA溶栓治疗。谈及对未来的期待，程忻教授同样对AI寄予厚望，并指出：“2020年Nature Review杂志发表的综述与中国国家神经系统疾病临床医学研究中心在Stroke杂志发表的文章均表示，要在卒中临床研究和实践中融入AI，让临床试验评价有章可循。”中国2型糖尿病防治新理念：采用糖化血红蛋白（HbA1c）诊断糖尿病，且目标范围时间（TIR）纳入血糖控制目标，临床治疗需重视心血管安全性及保护作用。南京大学医学院附属鼓楼医院内分泌科朱大龙教授围绕“中国2型糖尿病防治新理念”展开了精彩的演讲。《中国2型糖尿病防治指南》历经数代更迭，其2020年版再次基于糖尿病诊断、评估及药物治疗方面的新理念和循证证据做出相应的修改。在诊断方面，过去指南中早已提出，HbA1c与糖尿病的发生发展密切相关，该指标的升高可影响微血管并发症和大血管并发症的患病风险，并产生恶性“代谢记忆”效应。世界卫生组织（WHO）也建议在条件具备的国家和地区采用HbA1c诊断糖尿病。
2020年版指南则再次强调，HbA1c控制目标应遵循个体化原则，年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在没有低血糖及其他不良反应的情况下可采取更严格的HbA1c控制目标，反之则采取相对宽松的HbA1c目标。然而HbA1c作为血糖控制指标在临床应用尚有不足，无法反映低血糖、血糖变异性及HbA1c个体间的差异。对此，2020年版指南将葡萄糖TIR作为一种新的评估指标，以弥补HbA1c的不足。如今，糖尿病治疗领域对于TIR关注逐步增加，相关共识也随之完善。在治疗方面，目前中国流行病学数据显示，心血管疾病是2型糖尿病患者最主要的死亡原因之一，达538.42/10万人。CAPTURE中国亚组研究数据更是指出，中国2型糖尿病患者的心血管疾病（CVD）患病率为33.9%，其中，动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）占94.9%。因此临床逐渐重视降糖药物对心血管的安全性或保护作用，新型降糖药物的心血管结局研究（CVOT）也陆续开展。各类降糖药物CVOT结果不尽相同，2020年版指南也更新了相应的推荐和治疗路径。
而在糖尿病视网膜病变章节部分，2020年版指南同样加入了AI在糖尿病视网膜病变（DR）的筛查和分级诊断的作用，AI筛查系统有望成为DR筛查、诊断、随访的重要辅助工具。至此，2021达济天下论坛圆满落幕。相信在场与会专家通过浓厚的学术氛围，能够深刻地感受到勃林格殷格翰不断为医学做贡献、救济天下患者的初心。正如勃林格殷格翰大中华区人用药品负责人董博文博士在大会伊始说道：“作为一家研发驱动型制药公司，我们一直恪守着为患者带去创新疗法的承诺。心脑血管、神经系统和代谢疾病一直是我们的重点研发领域，我们很自豪在这些疾病领域拥有一系列优秀的治疗药物。同时，我们也致力于成为一家卒中关爱公司，我们推出了创新的卒中整体解决方案，覆盖卒中疾病的各个环节。值得一提的是，今年年初，我们支持在成都开设了全国第三家卒中综合培训中心，这将进一步促进西部地区卒中诊疗水平的提高，从而惠及更多卒中患者。未来，我们期待着继续与中国的学术界和相关部门共同努力推动和提高中国在这些疾病领域的防治水平，助力'健康中国2030’！”
[1]辽宁省：关爱照料者，加强中国养老人才建设.https://www.adb.org/sites/default/files/publication/579991/adb-brief-123-strengthening-elderly-workforce-prc-zh.pdf.
[2]慢病已成为威胁人类健康的“头号杀手”.https://www.iqvia.com/-/media/iqvia/pdfs/china/thought-leadership/view-point/iqvia-viewpoint-issue-41-chronic-disease-management.pdf.
[3]Yang P,et al.DIRECT-MT Investigators.Endovascular Thrombectomy with or without Intravenous Alteplase in Acute Stroke.N Engl J Med.2020 May 21;382(21):1981-1993.
[4]Zi W,et al.DEVT Trial Investigators.Effect of Endovascular Treatment Alone vs Intravenous Alteplase Plus Endovascular Treatment on Functional Independence in Patients With Acute Ischemic Stroke:The DEVT Randomized Clinical Trial.JAMA.2021 Jan 19;325(3):234-243.
