『8分钟创伤』肩关节前侧入路的显露技巧与应用，基础必备！
肩关节前侧入路是肩关节手术最常用的入路，对关节及前方的结构都可以充分显露，可以用来修复肩关节的前、下、上方结构。本期就为大家详细介绍肩关节前侧入路的显露技巧及应用。
概述与要点
前侧入路可以很好地显露肩关节，可以用来修复肩关节的前、下、上方结构。在其众多用途中，前侧入路最常见用于以下手术：
1、复发性关节脱位的重建
2、脓肿的引流
3、肿瘤的活检与切除。
4、肱二头肌长头肌腱的修复与稳定
5、肩关节置换术，通常经过改良的前侧切口植入假体。
在进行浅筋膜分离时，皮肤和皮下组织有较多的渗血，所以在进行深层分离前必须彻底止血，否则由于视野不清，可能损伤重要结构。
患者体位
让患者仰卧于手术台上，在脊柱和肩胛骨内侧缘下方垫入沙袋，使患肩推向前方而上肢向后方下垂，使得前方关节间隙张开。
▲ 肩关节前侧入路时患者的体位。手术床头端升高30°~45°，在肩胛骨内侧缘和脊柱下方置一沙袋，使肩关节外旋，关节前间隙张开
将手术台的头端升高30°~45°，以降低静脉压力而减少出血，同时有利于手术野的血液引流。如果使用头垫，则须确保放置准确，以防发生枕骨处的褥疮。
上肢铺单时还应留有一定的余地，因为显露时有可能需要移动患肢。
体表标志
喙突：在锁骨窝的深处、锁骨下方约2.5cm，用手指向外、向后方挤压即可触到喙突。喙突朝向前外方，位于胸大肌的深面，所以用力触摸才能感觉到。
三角肌胸大肌：望诊较触诊更易察觉，尤其在消瘦的患者身上。头静脉位于此间沟内，有时可以看到。
切口
肩关节的前方可以通过两个皮肤切口进入。
前方切口：沿三角肌胸大肌间沟,作一10~15cm的直切口，切口起自喙突的上方。
▲ 肩关节前侧入路的前部切口，切口起自喙突，沿三角肌胸大肌间沟切开
腋部切口：
患者仰卧，肩关节外展并外旋90°。用无菌记号笔标记出腋前皱襞。切口起自腋前皱襞的中点，朝后向腋窝部延长8-10cm。用手指探入皮下潜行分离，尤其是在上方三角肌胸大肌间沟附近。以头静脉作为标记可以明确在垂直面上的位置。向上外侧牵开皮瓣，即可显露三角肌胸大肌间沟。
A：在腋下作一个切口，用手指探入切口内行皮下潜行分离B：向头侧牵开皮瓣，显露头静脉和三角肌胸胸大肌间沟
经腋部入路切口隐蔽于腋下，愈合后的癜痕可被腋毛掩盖，所以从美观角度考虑较前侧切口更为理想。此外腋部切口缝合线张力小，愈合后瘢痕不会扩大。仅在一种情形下不宜采用这种切口，即对于肌肉发达的患者，因为此时皮瓣不易牵开，难以充分显露肩关节前方的肌肉结构。
如果通过腋部切口不能获得充分的显露，可以向上延长到三角肌胸大肌间沟。
神经间平面
神经间平面位于三角肌与胸大肌之间，前者由腋神经支配，后者由胸内、外侧神经支配。
▲ 神经间平面位于三角肌(腋神经)与胸大肌(胸内、外侧神经)之间
浅层显露
辨明三角肌胸大肌间沟和行于其间的头静脉。
▲ 辨明胸大肌筋膜和三角肌筋膜间的沟。头静脉有助于确定该肌间沟的位置
向内侧牵开胸大肌，向外侧牵开三角肌，将这两块肌肉分开，头静脉向内侧或外侧牵开均可。
用分离出一窄条的三角肌纤维保护头静脉的方法，虽然可减少其分支的出血，但是少量的肌肉纤维将失去神经支配，所以此法不宜常规采用。
深层显露
进入肩关节前方，必须将肱二头肌短头(肌皮神经支配)和喙肱肌(肌皮神经支配)移向内侧。
对于Magnuson-Stack肩胛下肌前移术或Putti-PLatt肩胛下肌和关节囊重叠术，一般只需将上述两肌腱表面的筋膜切开，向内侧牵开即可。
如需更充分地显露，或如果要移动喙突，可将这两个肌腱从喙突起点处切断。也可以将喙突的顶端截下，切下的喙突术毕可用螺丝钉固定于原位，也可用粗丝线缝合。
如果使用螺丝钉固定，则须在截骨之前钻孔和攻丝，否则截骨后骨块很小，钻孔时很容易裂开，并且很难获得解剖对位。
▲ 分别向内、外侧牵开胸大肌和三角肌，显露肱二头肌短头和喙肱肌联合腱。截断喙突前先在喙突顶端钻孔。沿联合腱外侧切开肩胛下肌表面筋膜。注意位于肩胛下肌下缘的血管束
▲ 截断预先钻孔的喙突，向内侧牵开联合腱，充分显露肩胛下肌
腋动脉被臂丛包绕。臂丛位于胸小肌的深层，上肢外展时，此血管神经束紧张并抵至喙突顶端和手术区域。因此在喙突部进行手术操作时，应注意保持上肢于内收位或中立位。
▲ 在喙突部位进行手术操作时使臂位于中立位以保护腋鞘，臂外展位可使腋鞘抵至喙突
将截断的喙突连同附着其上的肌腱牵向内侧。分离喙肱肌和肱二头肌短头联合腱表面筋膜时，应在喙肱肌外侧缘进行，以避免损伤从喙肱肌内侧缘进入肌肉的肌皮神经。应小心牵拉喙突及其附着的肌腱，过度地向下牵拉会导致肌皮神经麻痹，应引起注意。如果不截断喙突，附着其上的肌肉可以保护肌皮神经不受牵拉损伤。
▲ 过度向下牵拉喙突及附着其上的肌腱会损伤肌皮神经，导致肌皮神经麻痹或撕裂
喙肱肌和肱二头肌短头联合腱的下方是横行的肩胛下肌纤维，该肌肉是肩关节囊前方唯一的覆盖物。在肌肉穿过关节腔的部位，一个滑囊将其与关节囊分开，此滑囊可与关节腔相通。对于习惯性肩关节前脱位的患者，肩胛下肌常与关节囊形成粘连，此时两层结构不易分清。外旋上肢可使肩胛下肌紧张并显露出肌腹部，有利于识别此肌的上、下缘。外旋上肢还可以增加肩胛下肌和腋神经的距离，该神经从肩胛下肌下方穿出。
A：肩胛下肌位于切口的深部，肩胛下肌的切口与其肌纤维方向垂直，靠近肌腱。注意腋神经在肩胛下肌的下缘从前向后通过四边孔
B：切断肩胛下肌时将臂置于外旋位，可使腋神经远离肩胛下肌的切口线
在肩胛下肌下缘最易辨别的标志是一束横行的血管束，中间为动脉，上下为伴行静脉，此血管束通常需要结扎或电灼，肩胛下肌的上缘不清晰，并与冈上肌肌纤维相混合。
▲ 在肩胛下肌下方插入一弯血管钳。位于切口下端的血管束标志着肩胛下肌的下缘
在肩胛下肌和关节囊之间由下向上插入一钝的器械，先用缝线将肩胛下肌肌腹部标记好，以防止肌肉切断后向内侧回缩消失，并有助于将切断的肌肉重新缝合。随后距肱骨小结节肩胛下肌止点2.5cm处切断该肌。
需要注意的是，肩胛下肌的部分肌纤维止于关节囊上，在切断肌肉时，稍不注意会切开关节囊，因为这两层结构一般不易分清。
▲ 切断肩胛下肌的末端，并在此肌断端缝数针牵引线，以防其向内侧回缩。肩胛下肌的一些纤维直接进入关节囊
也可向内旋转肩关节，确认肩胛下肌在肱骨上的止点，用骨膜起子将其止点连同部分骨膜剥离，这样可以保留更多的外侧肌肉附着，最后用“U”形钉固定。
如果必须进行选择性修复，则要纵行切开关节囊，进入关节。每一种修复有其特殊的切开部位。
▲ 纵行切开关节囊，以显露关节腔及肱骨头
危险
神经：肌皮神经在喙突下方5~8cm处进入喙肱肌。由于神经从肌肉的内侧进入，所以所有的解剖操作应在该肌肉的外侧进行。还应特别注意，不要向下牵拉肌肉以防因神经张力过大而引起屈肘肌的瘫痪。
▲ 过度向下牵拉喙突及附着其上的肌腱会损伤肌皮神经，导致肌皮神经麻痹或撕裂
血管：虽然结扎头静脉后很少造成不良后果，但应尽可能地保留头静脉。如果头静脉发生损伤则应将其结扎，以防发生静脉血栓。
局部扩大切口有以下4种途径：
① 沿锁骨下缘向外呈弧形将切口向上延长。在三角肌的锁骨外侧面起点处，将其分离2~4cm，可以将其更好地向外侧牵开。但由于重新缝合三角肌时很困难，所以不推崇常规采用这种做法。如果还需要进一步牵开三角肌，最好分离部分三角肌在肱骨上的止点。
▲ 切断锁骨前缘三角肌的止点，向近端显露肩关节。注意辨明喙肩韧带
② 沿三角肌胸大肌间沟向下延长皮肤切口，向下进一步分离三角肌和胸大肌，不需要剥离三角肌的起点便可很好地显露。
③ 用一适当的板状牵开器如Bankart牵开器将肱骨头牵开。一旦关节打开，牵开肱骨头是充分显露关节盂的关键。
▲ 用一Bankart牵开器牵开肱骨头，显露关节盂及其盂唇
④ 内旋或外旋肩关节，使肩关节前方的各种结构显示清楚。
近端延长：
为了显露臂丛神经和腋动脉，并控制腋动脉的出血，向上内延长皮肤切口，越过锁骨的中1/3段，然后骨膜下剥离锁骨中1/3段并将其切除。
切断位于锁骨下横向走行的锁骨下肌。牵开上方的斜方肌和下方的胸大肌、胸小肌，就可以显示深部的腋动脉和包绕其周围的臂丛神经。
小心不要损伤位于臂丛神经表面的肌皮神经。
A-B：向上内延长切口，骨膜下切除锁骨中1/3段
C：显露臂丛神经和腋动脉
远端延长：
此方法可以显露肱骨的前外侧。沿着三角肌胸大肌间沟向下延长皮肤切口，并沿肱二头肌的外侧缘弧形向下。
深部分离包括将肱二头肌牵向内侧以显露深面的肱肌，沿着肱肌的肌纤维走行方向将其劈开，即可显露肱骨。