陈修园《时方妙用》论治“痛风”思维领悟

在清朝，北方偏爱《医宗金鉴》，而南方几乎每位中医师都必读陈修园，他的医学思想，影响了历代很多中医师。此文使我们能够跨越时空，和陈修园来一次思想碰撞。

《时方妙用》为清代陈修园撰。该书叙理简明，选方适用。所列痛风一病，论理精湛，见解新颖，用药稳妥，至今仍为临床所遵循。本文不揣简陋，将陈氏对痛风的论述作一介绍。

痛风为痹证的一种，又称“白虎历节”。由于疼痛较剧，故被视为痛痹（《医学正传》）因疼痛游走不定，又被视为风痹（《景岳全书》、《张氏医通》）。

该病系风寒湿邪侵入经脉，流注关节所致。陈氏概括其主要临床特点是“肢节走痛”，治疗“宜审其寒热而治之”，主张将痛风分为虚证、实证两大证型论治，这是陈氏集历代医家之所长，并融会自己多年临床经验的总结，沿用至今。

实证痛风

实证痛风是风寒湿乘虚而入，流注关节，气血运行不畅所致，为新受之邪。症见关节肿痛，游走不定，痛势剧烈，屈伸不利，常兼“脉浮紧，头痛，恶寒发热”等。治宜祛风散寒，除湿止痛。

陈氏针对病因病机，主张用五积散治之。方中麻黄、白芷发汗解表，干姜、肉桂温中散寒，共除内外之寒；苍术、厚朴、半夏、茯苓、陈皮燥湿化痰，以除内外之湿；当归、川芎、芍药活血通络，枳壳、桔梗一升一降，调畅气机，以使气血流畅，使以甘草和中，配合芍药并能缓急止痛。

诸药合用，有除湿散寒、调气活血之功，故能用于实证痛风患者。笔者临床验证效佳。

一樊氏男性病人，患痛风3月余，经多方医治，凡祛风通络、散寒除湿、活血化瘀等治法，无不尝试但效差。我按陈氏之法，用五积散加减，服药4剂，汗出痛减，后以黄芪桂枝五物汤调理而愈，至今未见复发。

虚证痛风

虚证痛风多因素禀不足，或痛风病久失治，致气血亏虚，经脉失养，络道不利所致。症见关节疼痛反复发作，屈伸不利，活动受限等。

偏血虚则常兼面色无华，心悸失眠，手足拘挛，舌质淡，脉细等症。陈氏主张“治风先治血，血行风自灭”，用四物汤加黄芪、防风、秦艽、桑枝、红花、炙甘草等品养血熄风，通络止痛。

偏气血俱虚则常兼面色无华，心悸气短，倦怠乏力，自汗恶风，舌质淡白，脉沉细弱等症，宜益气养血，和络止痛，方予十全大补汤加桑寄生、防风、竹沥、姜汁。

此种痛风，非大补气血而不能奏效，故陈氏指出“痛风久不能愈，必大补气血之本，切不可徒用风药。”

化热、生痰、伤阴三大变证

痛风经久不愈，必导致邪气闭阻，气血凝塞，血运不畅，脉络不通，即“久痛入络”证。陈氏归纳有化热、生痰、伤阴三大变证。

化热：风寒湿三气郁而不得发泄，郁久则化热，症见关节疼痛，或局部红肿灼热，多伴发热口渴，烦躁不安，舌苔黄燥，脉滑数等。治宜泻热，可选加金银花、木通、钩藤、刺蒺藜等配合主方治疗。

生痰：热则灼津为痰，痰浊阻络，症见关节疼痛，肌肤麻木不仁，治宜化痰清热，可选加制南星、半夏、栝蒌根、黄柏、贝母等配合主方治疗。

伤阴：若素体阴虚，复为外邪所侵，或痛风日久，过服辛热之药伤阴，致肝肾阴虚，筋骨失养，症见疼痛反复发作，腰脊酸软，上肢不能高举，下肢不能抬起，全身无力，男子梦遗，女子月经不调，或头晕耳鸣，舌质红，脉细数。

治宜补肾填精，柔肝熄风，陈氏主张选用黄芪、玉竹、黑芝麻、当归、菊花、潼蒺藜、阿胶、炙甘草之类。

笔者领悟

综上所述，陈氏对痛风的认识及治疗有独特见解，笔者领悟其主要特点如下：

一、痛风、痹证有别，病因各异

陈氏认为，痹者，闭也。风寒湿杂至，合而为痹，与痛风有相似之处，但痹证病因以寒湿为主。

他指出，痹证“深究其源，自当以寒湿为主”，这是由于“寒与湿为阴邪，阴主闭，闭则郁滞而为痛”的缘故。

而痛风病因以风邪为主，风为阳邪，善行而数变，故“肢节走痛”。前者“阴受之”，后者“阳受之”，以此区分“则两症自不混治矣”。

二、辨病要点明确，以症识病

辨识疾病是治疗的前提和依据，而治疗效果又是检验辨识疾病正确与否的标准。只有正确地辨识疾病和采取恰当的治疗方法，才能取得预期的效果。

陈氏非常重视这一点，首列痛风的辨识要点是“肢节走痛”。仅此四字，揭示了本病病位在肢节，临床特点及疼痛性质为游走性疼痛。

这与《丹溪心法 · 痛风》“四肢百节走痛是也”的认识一致，而突出了风邪致病的特点，与病机相应，具有以证识病的意义，可谓要言不繁，示人以规矩，临证可举一反三。

三、强调辨证，用药别具一格

辨证是认识疾病的升华过程，临床辨证，首先宜分清寒热虚实。正如《医宗金鉴》所说“人之形有厚薄，气有盛衰，藏有寒热，所受之邪每从其人之藏气而化······或从虚化，或从实化，或从寒化，或从热化。”

寒热是病的现象，虚实是病的本质，故而对一切病首先要辨虚实，虚实既明，寒热就可迎刃而解，可见辨清疾病虚实是至关重要的。

陈氏非常强调这一点，他虽把痛风区分为寒热虚实四证，而以虚实为纲，寒热为目，纲举目张，使痛风的辨证切合临床，易于掌握，对后世治疗本病有重要的启示和指导意义。

在选方用药上，陈氏有独特的见解，如：

用治疗风寒湿气血五积的五积散，治疗痛风的实证；

用四物汤加味、十全大补汤，治疗痛风虚证；

用金银花、木通、黄柏等，治疗痛风热证；

用制南星、半夏、贝母等，治疗痛风挟痰证；

用黑芝麻、玉竹、阿胶等，治疗阴虚证。如此等等，足见陈氏选方稳妥，用药精湛。

附：《时方妙用 · 痛风》

肢节走痛，《内经》谓之贼风，后人谓之痛风，又谓之白虎历节风。宜审其寒热而治之。脉宜浮数，忌虚弱。

痛风，脉浮紧，头痛，恶寒发热，为新受之邪，宜五积散。（四十二）

治风先治血，血行风自灭，宜四物汤。加生黄、防风、桂枝、秦艽、桑枝、红花、炙草主之。

（九）

痛风久不能愈，必大补气血，以为胜邪之本，切不可徒用风药，宜十全大补汤，诸药各一钱。加真桑寄生三钱为君，再加附子、防风、竹沥、生姜汁为佐使。

（十一）

痛风久不愈，以痛久必入络也。诸方俱宜加入金银花、木通、红花、钩藤、刺蒺藜之类。

又痛久则郁，郁而泻热，热则生痰。必加入制南星、半夏、栝蒌根、黄柏、贝母、竹沥、姜汁之类。

又桑寄生、虎骨，俱为要药。以桑为箕星之精，风从虎之义也。

久服辛热之药不效者，宜用玉竹、黑芝麻、直僵蚕、生芪、归须、菊花、蒺藜、阿胶、炙草之类。为柔润熄肝风法也。

痹

痹者，闭也，风寒湿杂至，合而为痹，与痛风相似。但风则阳受之，痹则阴受之，虽《内经·痹论》：风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹之分。而深究其源，自当以寒与湿为主。

盖以风为阳邪，寒与湿为阴邪，阴主闭，闭则郁滞而为痛，是痹不外寒与湿。而寒与湿亦必假风以为之帅。寒曰风寒，湿曰风湿，此三气杂合之说也。

《内经·寿夭刚柔篇》曰：在阳者命曰风，在阴者命曰痹。以此分别，则两症自不混治矣。若胸痹及脏腑诸痹，又当别论。《医门法律》分别甚详，宜参阅之。

——痹症之实者，宜五积散。（四十二）

——《金匮》治血痹。脉阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外症身体不仁，如风痹状，用黄芪五物汤。

黄芪、芍药、桂枝各三钱，生姜六钱，大枣四枚。水煎服。一日三服。愚谓为痹症属虚者之总方。

随着人民生活水平的提高，片面的过度强调营养摄入而非营养均衡，以及饮酒之风盛行，“富贵病”也应运而生，痛风病就是其中之一。

痛风病因复杂，中医多认为其不同于普通的风湿痹症，而由于湿热浊瘀，胶结关节所致。究其发病原因与饮食辛辣、肥甘厚味过多，饮酒过度，摄入过多保健品补品而又缺乏运动等密切相关。现代医学认为痛风病是人体内嘌呤代谢紊乱、尿酸排泄减少导致的尿酸盐沉积关节所致，由于尿酸盐结晶在关节附近的软组织中沉积并与软组织摩擦，造成局部组织的损伤，出现红肿疼痛等关节炎症，所以又名为痛风性关节炎。

本病多见于30-50岁的男性患者，因为此年龄段的男性患者，多工作劳累又缺乏时间运动，故常身体阳气不足新陈代谢水平降低，而又经济条件较好，饮酒宴席较多或因身体精力不济反过度注重补充营养导致形体肥胖，体内痰湿较重，加之饮酒或压力过大易生内热，痰浊阻滞又可使得阳气郁积生热，故常见湿热体质。痛风患者初期有学者调查统计，最为多见湿热、痰湿体质，慢性患者多合见气虚、阳虚体质。

痛风属于中医“痹证”的范畴，明朝虞抟所著《医学正传》云：“夫古之所谓痛痹者，即今之痛风也。诸方书又谓之白虎历节风，以其走痛于四肢骨节，如虎咬之状，而以其名名之耳”。本病一般呈间歇性发作，急性发作时多出现关节剧烈红肿热痛，夜间加剧，70%以上的患者首发关节为足跖趾关节，其次累及踝、膝、指、腕、肘等关节，患病时间过久常有痛风石结节形成，甚或溃流脂液。患者常因疼痛难忍就医，经西医治疗，急性发作缓解后，常转为慢性期，须长期服用降尿酸西药控制血尿酸以预防再次复发，而成类似高血压一样需要长期服药控制尿酸不然则会频繁发作的状态，长期反复发作常会导致尿酸盐沉积形成痛风石，导致关节变形。

现代医学目前对于痛风的缓解治疗其实已经较为完善，比如急性疼痛期用非甾体抗炎类药物双氯芬酸钠或秋水仙碱、激素等止痛，以及抑制尿酸生成的非布司他、别嘌呤醇、和促尿酸排泄的苯溴马隆等药物，但目前看来西药体系治疗痛风主要问题有停药易复发，副作用较大，易损害肝、肾、心脑血管等问题。如秋水仙碱产生效果多会腹泻损伤脾胃，非布他司降尿酸停药后血尿酸容易反弹等。

实际上中医治疗痛风，疗效是可以十分显著的，不仅急性止痛不比西药慢，副作用更小，还可提前治未病防止其复发，而且可从根本上调理身体脏腑功能使之恢复平衡，从而达到较好的远期稳固疗效。

但如果痛风日久，尿酸盐结晶所形成的痛风石已然成形，关节变形严重，此时靠药物已然很难溶解痛风石而需要手术治疗。

痛风的病因病机

现今痛风病患者，其特征常有：中老年，形体肥胖，喜饮酒，喜食用辛辣肥甘厚味。

痛风主要病机为湿浊内生，瘀滞关节，而非寒湿外侵。患者多为形体丰腴、痰湿、湿热之体，并有嗜酒、喜食厚味之好，常摄入过量的营养物质，导致身体脾胃无力运化转输营养精微，反滞留体内而成为痰湿，进一步影响体内气机升降运行，导致脾肾功能不能正常运行，而进一步加重其虚损，痰湿不能泄化，滞留于关节，气不通而痛，阳气郁积而化热，故可见关节红肿疼痛，湿热相合更为缠绵难愈，患病日久湿热煎熬精血而成浊瘀结石，故会关节畸形，甚则溃破，渗溢脂膏，形成痛风石。若患病日久，正气虚损，浊瘀久聚成毒，损及脾肾，初则腰痛、尿血，久则三焦壅塞而成关格危候，即痛风性肾炎的肾功能衰竭之症。

痛风病在未进行正确的治疗下，其病理发展可简单概括如下5个阶段：

无症状的高尿酸血症期→急性痛风关节炎期→间歇发作期→慢性痛风石病变期→肾脏病变期

痛风的中医治疗原则在于泄浊化瘀，调理脾肾。

痛风初期其病因病机常可归于湿热浊瘀痹阻经络，主要以湿热证多见，初发多实证，热势显著；久病则多虚证，湿邪重而夹瘀。

痛风急性发作期，如果红肿热痛明显，扪之灼热，属中医湿热痹，治以清热除湿，活血通络，可用宣痹汤、四妙散加减。方药采用防己、杏仁、滑石、薏苡仁、半夏、晚蚕砂、赤小豆、连翘、栀子或黄柏、薏苡仁、苍术、厚朴。若疼痛较重可加姜黄、海桐皮，土茯苓、萆薢祛湿泄浊，助尿酸排泄。

痛风日久，反复发作，发作时有疼痛，但局部无明显红肿、发热，这时热邪不明显，需判断有无其他实邪，最常见的是湿浊、瘀血。仍可用宣痹汤去栀子、连翘加健脾祛湿，辛温散湿、活血化瘀通络之药以治之。如气虚者可合黄芪桂枝五物汤，舌黯脉涩或关节变形瘀滞较重，可合身痛逐瘀汤（秦艽、羌活、桃仁、红花、川芎、当归、没药、灵脂、地龙、牛膝、香附、甘草），关节肿胀较重可加南星、僵蚕、白芥子等化痰消肿。

还有一些无症状的高尿血酸患者，常见于病发的早期阶段，患者往往未觉明显不适，通过体检或其他检查得知尿酸偏高，此时西药只能降尿酸治标治疗，中医则可以通过辨证论治，调理其各脏腑功能，气机升降，加以泄浊化瘀去降低尿酸和杜绝疾病进一步发展为痛风性关节炎，许多患者在经过治疗后也会处于这种状态，此阶段需要中医整体辨证论治，调节体质来治未病。

学习治湿热痹症法治疗痛风的体会

在治湿热痹症案2则中，展示了治疗湿热痹症的2个最常用方剂中焦宣痹汤、加减木防己汤。

笔者临床中治疗痛风，也常用此2方治疗痛风病，疗效确实十分显著。此处笔者以一个患者的数次痛风治疗医案来讲一下对于痛风治疗的一些体会。

初诊：2013年8月7日

袁某、男、43岁。形体壮实肥胖，以往身体强健，长期吸烟，无其他疾病史。近一年因自主创业，工作劳累又常常饮酒过量，3月前一次吃海鲜及大量饮酒后，次日右足跖趾关节及踝关节处红肿疼痛，扪之灼热疼痛难忍，于医院急诊诊断为痛风急性发作，经服用双氯芬酸钠、秋水仙碱等药物腹泻3日后疼痛逐渐缓解消失。

前日又因宴席饮酒过度，再次痛风发作，右足跖趾关节及踝关节处红肿疼痛，触之疼痛难忍，口干而腻、心烦、大便干，小便黄，舌红苔黄腻，脉滑数有力。

诊为湿热痹证，湿热并重。

予以中焦宣痹汤合四妙散加味

防己15g 蚕砂20g 焦山栀10g 连翘15g

杏仁15g 薏苡仁30g 滑石30g 通草6g

法半夏15g 赤小豆20g 黄柏10g 川牛膝20g

土茯苓30g 萆薢15g 石膏30g 忍冬藤20g

姜黄10g 海桐皮10g

3付。1日1付，水煎服。

患者服用1付后肿痛即消失大半，3付后则肿痛基本消失，仅轻微不适僵硬感。

后以此方去栀子、石膏、姜黄、海桐皮、忍冬藤，减少防己、黄柏用量续服半月，舌质正常干净，患者未继续服药调理，停药后一月后复查尿酸380μmol/L。

（按：对于痛风病有学者统计了百余名名老中医拟定的治疗痛风病的处方，其中四妙散中四味药是出现频次最高的四味药，四妙散也是治疗下焦湿热的经典方。此处患者湿热并重故选用了四妙散与中焦宣痹汤合用，忍冬藤也是很多中医名家治疗痛风喜用的清热解毒通络消肿之药，患者关节疼痛红肿明显，口干便干，阳明热盛症状显著，故加石膏以清阳明之热。土茯苓也是诸多名家喜用之品，其除湿泄浊，通利关节而又不伤正气，只是用量需大。萆薢也是治疗痛风最为常用的，泄浊利湿药之一。故合用之下，止痛泄浊化瘀效果较好，其后患者热已大去，湿浊仍有残留故去清热类药物，继续利湿泄浊，清理体内残留湿热之邪。）

二诊，2015年5月7日

患者后来两年痛风未曾发作，但因工作劳累，年龄增长，身体阳气已然不如以往强盛，平时虽然较为注意饮食不再喝啤酒，进食海鲜鱼虾，但仍喜爱肥甘厚腻，辛辣之菜肴，素体仍常湿热较重，期间曾因外感内伤湿热导致其他疾病而就诊治疗或调理身体，故痛风未有发作。

上月患者因出差时饮酒过度，痛风再次发作，于当地医院就诊，仍予以秋水仙碱、双氯芬酸钠服用，但此次服用数日后患者腹泻明显，但右足肿痛未能完全缓解，1周后仍觉脚触地有疼痛僵硬感，关节轻微肿胀。

现症见右跖趾关节及踝关节处僵硬疼痛，按之痛，皮色不红，轻微肿胀，入夜加重，大便粘泥样，纳差，口腻，小便常，舌质淡红略黯苔白腻微黄而润，脉滑重按无力。

诊断：湿热痹症，湿重于热。

宣痹汤合加减木防己汤加减

防己10 蚕砂20 薏苡仁30 杏仁10

桂枝15 茯苓20 苍术20 黄柏10

赤小豆15 厚朴10 法半夏15 通草6

滑石15 独活15 川牛膝15 土茯苓30

威灵仙15 萆薢20 桃仁10 红花5 全蝎6

3付。1日1剂，水煎服。药渣泡脚。

服用1付后，患者即不觉疼痛，3付服完僵硬不适感亦无。后陆续以升阳益胃汤加减等调补脾胃以治其本虚。此后数年，患者有两次因连续饮酒后，痛风还未典型发作时即仅自觉右足僵硬不适时就及时就诊，用方则更为平和，仅以宣痹汤去连翘、栀子，加土茯苓、萆薢去其体内湿浊而得愈。

（按：此患者最初患痛风时是最为常见的湿热并重之证，那时其身体阳气仍旺，故湿浊阻塞经络关节后郁热较重，需要以石膏、栀子、连翘、忍冬藤这类清热之药以除其郁热，而后因工作及身体年龄增长，阳气渐虚，后第二次复发时再仅用秋水仙碱及止痛药已无法彻底缓解疼痛，因其阳气不足，湿浊淤阻较重，故仅以苦寒泄浊无法起效，反而伤及脾胃，致使无力运化水湿，湿浊更甚，故虽仍用宣痹汤治疗，但去除了其中苦寒清热的栀子、连翘，也加入木防己汤中所用的桂枝配合茯苓以通阳除湿，以及辛温除湿通络的独活、威灵仙，以及活血化瘀通络之品，较之前方由清热除湿而变成了通阳除湿，化瘀通络，效果也还比较理想。）

痛风的专病方

痛风病的辩证论治虽然不难，但对于初学者记忆掌握也较为复杂，笔者最初治疗此病时也有从山东名医刘启廷拟定的痛风专病方开始加减用之，配合对患者进行生活饮食的指导，虽不及辩证施治精准用方之疗效迅捷，但短期长期疗效也尚可，故在此分享刘老所拟定的利湿泄浊散瘀汤，其组方较为精妙全面，值得参考学习。

方药组成：茯苓30克，桂枝15克，苍术15克，薏苡仁30克，土茯苓30克，萆薛15克，羌活15克，独活15克，防己15克，黄柏10克，桃仁15克，红花10克，半夏15克，陈皮15克，生姜3片为引。

服用方法：上药浸泡2小时，武火煮开，文火再煮30分钟，取汁；加水再煎煮25~30分钟，取二汁，混匀，分2次早晚温服。药渣温浴患处。

功用：健脾益气，温阳化湿，泄浊散瘀。

方解：

方用茯苓益脾培土、淡渗利湿，桂枝甘温助阳，化气行水，茯苓得桂枝通阳除湿，桂枝得茯苓不发表而专注化气行水；苍术、薏苡仁健脾燥湿，渗湿除痹；土茯苓、萆薢解毒除湿，疏利关节，分清泌浊；羌活、独活疏风散寒，除湿通痹，活络止痛；防己、黄柏清利湿热，消肿止痛；桃仁、红花活血通络，化瘀散结；半夏、陈皮、生姜燥湿，理气化痰。诸药合用，共奏健脾益气、利湿祛浊、解毒散瘀、通络除痹之功。药渣再煎外敷熏洗，以内服与外浴治疗相结合，3~5剂即可缓解疼痛。

加减运用：

形体肥胖者，加泽泻、槟榔以增加利水渗湿、行气化滞之功；形体虚胖浮肿者，加黄芪、冬瓜皮、生姜皮以益气补虚、利湿消肿；大便干结者，加大黄以通腑泄浊，而且大黄的泻下和利尿作用，能帮助尿酸的排泄，因此，痛风患者应保持大便通畅；下肢膝关节肿痛者，加木瓜、牛膝以化湿通络，引药下行；关节红肿者，加生石膏、栀子、连翘以清热通络，利湿消肿；关节漫肿痛甚者，加白芥子以温化寒湿，涤痰利气，通络止痛；关节剧痛者，加全蝎、蜈蚣以开瘀定痛；关节腔及泌尿系结石者，加金钱草、海金沙、郁金以化石通淋；伴见头晕昏沉者，加石菖蒲、荷叶、薄荷以疏肝解郁，开窍醒神。

痛风的外治法

1、急性发作时可刺络放血治疗

寻找患病关节上充盈、青紫或迂曲怒张之络脉（静脉），以三棱针点刺放血，或病变附近相关腧穴，或循经刺络。

2、急性期发作期红肿热痛-金黄散外敷

黄柏、姜黄、大黄、蚕砂各25克，天花粉50克，制南星、炒苍术、姜厚朴、陈皮、甘草各10克，共研细末混匀。具体用法是：每次取20克药粉，用热水调糊局部外敷。

此方可清热解毒、祛湿消肿、活血止痛，对于痛风急性发作有一定的缓解作用。

痛风患者的日常养生注意事项：

多有氧运动，锻炼身体，增强身体阳气，促进身体新陈代谢，这是改善体质治本的最好方法。

避免饮食过多肥甘厚味（高嘌呤饮食）如火锅、海鲜、肉汤、高汤、动物内脏、豆浆等滋味过于醇厚的食物，平时饮食尽量少油脂，多搭配粗粮与蔬菜，尤其小米、薏仁、红豆这类有健脾祛湿效果的粗粮。

尤其薏苡仁应作为食疗必备之品，一周食用1-2次薏苡仁粥或薏仁红豆水等，30-50g即可。薏苡仁药食两用，即可作为粗粮食用，又可入药以利湿除痹，是中医最常用的治痹药之一。《神农本草经》中记载：“薏苡仁主筋急拘挛，不可屈伸，风湿痹。”

平时尽量不饮酒，尤其不能喝啤酒、碳酸饮料，少喝含糖量高的饮料。多喝水或喝茉莉花茶、乌龙茶、嫩芽绿茶、薏仁竹叶茶可以帮助祛湿排浊。