One case report and literature review: interventional therapy of externaliliac artery related postpartum hemorrhage
[Key Words]:postpartum hemorrhage;external iliac artery;interventionaltherapy
患者，女，32岁，因“顺产后阴道流血”急诊送介入科行经导管动脉栓塞术（transtheter arterial embolization，TAE）；入介入手术室时患者失血量约1000ml，血压160/87mmHg，心率波动在60-70次/分，于介入手术室内开通静脉通道，行补液、输血治疗，停止输注缩宫素。经皮股动脉穿刺置管，顺利寻找到双侧子宫动脉并经5F cobra导管完成栓塞（明胶海绵颗粒，1000-1400um、1400-2000um），子宫动脉末梢分支未见显影（图1-4），考虑栓塞良好，产科医生常规观察子宫及阴道出血情况，发现仍有出血约100ml，立即造影复查：于左侧髂外动脉旋髂深动脉分支处发现多发细小螺旋动脉（图5）。此时考虑髂外动脉分支供血，固定导管头端于细小迂曲动脉开口处，注入1000-1400um明胶海绵颗粒混悬液15ml，再次造影显示细小迂曲动脉及左旋髂深动脉远端无显影（图6），复查阴道无明显活动性出血，术毕血压130/90mmHg，心率68次/分。术后返回产科ICU病房，予预防感染及纠正贫血、补液治疗。术后一周患者出院。随访3月，患者未出现手术并发症。
图1：左侧子宫动脉显影
图2:左侧子宫动脉栓塞良好，主干保留
图3:右侧子宫动脉显影
图4:右侧子宫动脉基本栓塞完成，主干保留
图5:髂外动脉造影显示起源于髂外动脉的异常血管，血管增粗、增多、迂曲（长箭头），同时可见旋髂深动脉显影（短箭头）
图6:超选栓塞后造影，血管远端栓塞良好
产后出血介入治疗一般以双侧子宫动脉栓塞（uterine arteryembolization，UAE）为主要治疗方式，遇到紧急情况，可行髂内动脉栓塞（internal iliac artery embolization，IIAE ）[1]。本例在完成UAE后发现髂外动脉异常分支参与子宫血供，但至今尚未发现解剖上的详细分析[2]，推测可能与以下因素有关：①由于产妇子宫供血需求增大，子宫血管交通支开放增多；②完成UAE后，由于被栓塞血管流速减缓，在造影压力下，侧支血管显影[3]；③髂外动脉先天性变异。栓塞髂外动脉异常分支时要充分超选，必要时采用微导管操作，并注意栓塞剂返流，避免误栓。关于栓塞剂的选择，本例参照专家共识选择大颗粒明胶海绵，但也有学者选用永久栓塞剂[4]，个别患者加用明胶海绵颗粒。梁昊等[5]报道了50例瘢痕子宫产后出血患者，发现6例（12%）髂外动脉分支血管参与子宫血供，其中1例双侧旋髂深动脉供血，4例为单侧旋髂深动脉供血，1例为单侧腹壁上动脉供血，治疗上均栓塞髂外动脉分支至远端消失，并保留旋髂深动脉或腹壁上动脉主干，与本例类似，未出现严重并发症。查阅文献得知髂外动脉异常分支供血国内病例报道共4例，其中檀增宪等[6]报道3例髂外动脉异常分支供血，并指出髂外动脉异常分支发出位置相似，走行相似，参与子宫出血，考虑为性腺动脉，可能与子宫动脉或卵巢动脉之间存在吻合。结合本例栓塞经验，建议在产后出血栓塞治疗中常规行髂外动脉造影[7]、[8]，特别是行UAE后仍有出血的患者，要想到髂外动脉异常分支参与子宫血供的情况。[1] 鲁景元,李兵,陈春林.血管内介入技术在产后出血防治中的应用专家共识(2019)[J].中国实用妇科与产科杂志,2019,35(12):1333-1339.[2] Arfi, A; Arfi-Rouche, J; Barrau,V; et al.Three-dimensional computed tomography angiography reconstruction ofthe origin of the uterine artery and its clinical significance.[J].Surg RadiolAnat.2018,40(1):85-90[3] 丁易钤,瞿斌,沈建东.子宫动脉栓塞术治疗难治性产后出血失败5例原因分析[J].交通医学,2010,24(05):548-549.[4] 王宏亮,崔立明,石琳,等.产后大出血行急诊动脉栓塞治疗65例疗效分析[J].实用妇产科杂志,2016,32(01):66-69.[5] 梁昊,闫磊,韩新巍,等.髂外动脉造影在瘢痕子宫产后出血子宫动脉栓塞术中应用价值[J].介入放射学杂志,2018,27(05):481-484.[6] 檀增宪,王玉河,胡永立.与髂外动脉有关的产后子宫大出血血管造影分析三例[J].中华放射学杂志,2009,43(3):329.[7] 申景,肖亮,刘玉娥,等.髂外动脉有关的产后出血一例报道并文献复习[J].介入放射学杂志,2014,23(06):536-538.[8] 郭广涛,冯广森.超选择性子宫动脉联合侧支动脉栓塞有效控制产后出血的效果[J].中国妇幼保健,2014,29(29):4826-4828.
