未做尸检难以认定损害结果，医护人员违规执业被处罚
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尸检的主要任务为解决死因鉴定，为医疗纠纷性质的判断提供重要依据，最终保护医患双方合法的权益。目前在涉及医疗纠纷的法医学鉴定的内涵与外延均已扩充，除了解决死因鉴定外，更重要地是判断医疗行为有无过错，是否为不可避免的，其与不良后果有无因果关系，参与度多大，不良后果的损害或伤残程度等。
李先生因反复声音嘶哑到辽宁省XX总医院住院治疗，入院诊断为”喉肿物”。2014年6月20日，李先生在辽宁省XX总医院接受了手术治疗，在术中切除李先生部分肿瘤后送快速病理，回报为”喉癌及甲状腺癌晚期”。术中经李先生事先授权，其女儿在”知情选择书”上签名，”知情选择书”记载如下：患者术中探查患者喉内声门区恶性肿瘤，侵犯甲状软骨板至颈前甲状腺，均有侵犯，愈后效果不佳，向患者家属交代，患者家属拒绝行喉及甲状腺全部切除术，要求保留，出现一切问题愿意承受所有后果。后医院从李先生咽喉部室带中间切除左室带及声带全部切除。李先生住院期间主治医师为辽宁省XX总医院谢XX医师；为李先生实施手术的是辽宁XX附属医院医生谷XX，手术助手为谢XX、胡XX、李XX。辽宁省XX总医院与辽宁XX附属医院为联体医疗合作单位关系。
2014年9月3日，李先生到中国医科大学附属XX医院门诊就诊，诊断意见为”喉癌术后“，处理意见为：”1、建议手术治疗行喉全切除，双喉轮廓清，甲状腺大部分切除术；2、随诊”。
2014年9月22日XX市卫生和计划生育委员会作出XX卫发[2014]31号文件《关于李先生与辽宁省XX总医院医疗纠纷的答复》，其中关于投诉相关人员非法行医的问题的答复为”经市卫生计生委调查核实，李XX不存在违法行医的问题，谢XX注册执业范围为外科，从事耳鼻喉专业诊疗活动属”超范围执业”，对谢XX违规执业诊疗行为，XX市卫生局已经做出了行政处罚。
2014年9月24日，XX市卫生局做出XX卫医罚（2014）第019号《行政处罚决定书》，内容为” 辽宁省XX总医院，你单位违反了《医疗机构管理条例》第二十八条的规定，现依据《医疗机构管理条例实施细则》第八十二条的规定，决定予以你（单位）：1、责令谢XX立即停止耳鼻喉执业活动；2、责令李XX立即停止执业活动；3、罚款人民币伍仟元整的行政处罚。
2014年9月25日XX市卫生局医政监督科作出《关于辽宁省XX总医院使用非卫技术人员从事诊疗活动的调查情况说明》。调查结果为：一、经查手术医师：谷XX，男59岁，现就职于辽宁医学院XX附属医院，耳鼻咽喉科。其在辽宁省XX总医院为患者李先生实施手术行为，未经辽宁医学院XX附属医院医务科批准备案，也未办理职业地点变更。不具备在辽宁省XX总医院行医资格。该院使用谷XX从事诊疗活动的行为，违反了《医疗机构管理条例》第二十八条之规定：医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。二、经查第一助手：谢XX，男，47岁，现就职辽宁省XX总医院耳鼻喉科，其《医师执业证书》的执业范围为外科专业而非耳鼻喉科专业。医疗机构使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的，按使用非卫生技术人员处理。该院使用谢XX从事诊疗活动的行为，违反了《医疗机构管理条例》第二十八条之规定：医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。三、经查第二助手：胡XX，女，28岁，现就职于辽宁省XX总医院耳鼻喉科。执业医师，执业范围为眼耳鼻喉科专业，具备行医资格。四、经查第三助手：李XX，男，25岁，现就职于辽宁省XX总医院耳鼻喉科。其未取得《医师资格证书》，《医师执业证书》，不具备行医资格。根据以上调查结果，XX市卫生局依据《医疗机构管理条例》给予辽宁省XX总医院相应的行政处罚。
2014年10月28日，李先生去世。去世后未进行尸体解剖，即被亲属安排火化安葬。
审理过程中，被告医院书面申请对李先生的晚期喉癌死亡同其医疗行为是否存在因果关系进行司法鉴定，经XX市中级人民法院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心承接该项鉴定。但鉴定中心于2016年4月18日，以”李先生死后未进行尸体解剖，无法明确其确切的死亡原因，就现有送鉴书证材料难以满足委托方的鉴定要求”为由，决定不予受理。
法院认为：原告要求被告医院承担侵权责任，应就李先生与被告医院之间存在医疗关系及受损害的事实承担基本的举证责任，并提供被告医院及其医务人员有过错的初步证据。在其完成了上述举证责任之后，再由被告医院就其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，亦或就被告医院存在免责事由进行举证。
依现有证据材料可知，被告医院对患者在其处接受治疗，并进行了气管切开和喉部分切除手术予以认可，即双方对患者与被告医院之间存在医疗关系均无异议。但就患者受损害的事实双方则争议巨大，原告认为患者出院后不久即去世的事实即为损害事实，但被告医院则认为患者患有喉癌，且为癌症晚期，在其出院后近四个月后去世，无法认定该事实即为损害事实。
鉴于双方对此争议巨大，在本院向双方释明各自的举证责任之后，被告医院申请对患者的死亡是否与其医疗行为之间存在因果关系进行司法鉴定，但因患者死亡后未进行尸体解剖，无法明确其死亡原因，导致司法鉴定不能进行。
在此情况下,法院认为死者身患喉癌，且已处于喉癌晚期阶段，在治疗终结出院后四个月后去世。仅从其去世的时间上判断，尚不足以认定其死亡结果即为被告医院医疗行为所导致的损害结果，即不足以认定患者去世的事实属于损害事实。故应视为原告未完成就损害事实初步举证的责任。而在被告医院申请对患者死亡与其医疗行为是否存在因果关系进行司法鉴定的情况下，又因患者去世后未进行尸检即将遗体火化，导致鉴定无法进行、无法查明死因。在此情况下，原告承担不利的法律后果，判决驳回诉讼请求。
注：本文系真实案例，文中名称均为化名。
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