《内经》中关于升清降浊的论述 | 曹东义

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在《内经》中，清浊用来表示不同的生理现象，书中也常以此形象地阐述各种病因和病机。

用清浊表示生理物质的稀稠

《内经》说“浊气出于胃”，又说“浊气归心”，认为十二经脉有清浊不同的属性，是因为其中的血之清浊不一样。生理状态下，清者为营，浊者为卫。

《内经》作者认为，血液的清浊是可以通过实验检验的，并不是理论推测。《灵枢·经水》说：“八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而视之。”人体五藏的坚脆，六腑的大小，储存多少水谷，以及“脉之长短，血之清浊，气之多少”，甚至十二经之中，各条经脉血与气的比例，孰多孰少，“皆有大数”，都可通过一定手段检测获得。文中提到的“血之清浊”，是《内经》作者经常使用的学术语言。

《素问·五脏别论》说六腑“受五藏浊气，名曰传化之府”。六腑里的“水谷浊物”就像泥沙俱下的江河一样浑浊不清，与五脏储存精微物质明显不同。

用清浊说明体液的阴阳升降

《素问·阴阳应象大论》认为“寒气生浊，热气生清”。清气在下，不能上升，就会出现泄泻；浊气在上，不能下降，就会出现胀满。这是因为“阳升阴降”受阻而出现的病证。因为正常的情况下，“清阳为天，浊阴为地”，人体与之相应，也应该“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”。这里把清浊与阴阳相联系，说明生理代谢时“升降出入”的原理。

《灵枢·阴阳清浊》论述气的清浊，说“浊而清者，上出于咽，清而浊者，则下行。清浊相干，命曰乱气。”其中“浊而清”与“清而浊”，指的是清与浊之间的转化，与阴阳之间的转化一样，清浊也可以互化，“浊中有清，清中有浊”，二者是变动不居的。

《素问·阴阳应象大论》多处说“清阳”、“浊阴”，而《灵枢·阴阳清浊》却说“阴清而阳浊”，二者似乎矛盾，其实不然。前者的清浊，是根据精微物质的稀稠、升降而定的，所以说“清阳浊阴”；后者是按照精微物质的运动状态划分的，“阴静阳躁”，因此说“阴清而阳浊”。运用的标准不一样，形成的概念也不同。

用清浊说明病因病证的寒热

清浊的本意从水的清澈程度而来，由清淡、清净的基本含义，引申出清冷、清虚、清静、清贫等含义，由浑浊也可引申出浑厚、浊流滚滚，象征着力量无穷。

《灵枢·百病始生》：“夫百病之始生也，皆于风雨寒暑，清湿喜怒，喜怒不节则伤脏，风雨则伤上，清湿则伤下。三部之气所伤异类。”文中的“清湿”，就是指寒冷潮湿。

《素问·至真要大论》：“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热；诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒。”这段“病机十九条”中，关于清稀的体液属寒性，浊稠的体液属于热性的论述，一直指导着中医临床辨证。《素问·气厥论》：“鼻渊者，浊涕不下止也。”此处的“浊涕”，代表热性鼻涕。

《内经》说青脉主“腰痛，足清，头痛。”足清就是脚凉。真心痛、厥气病，都有“手足清”的证候，指的都是手脚凉。肾虚时出现清厥，也是寒凉之意。血枯的病人“出清液，先唾血，四支清，目眩，时时前后血”。出清液，就是吐清水；四肢清，则是四肢凉。

用清浊说明病机

清浊是人体内液体的一个属性，在病理状态下就可以表示病机逆乱的原因。《灵枢·五乱》说人在患病的时候，只要“清浊不相干，如是则顺之而治。”清升而浊降，各顺其道，这样的病证就容易治疗。如果出现清气在阴（下），浊气在阳（上），“清浊相干，乱于胸中”，病人就会出现严重的胸闷。由于“清浊相干”的病证，可以发生于许多部位，如心、肺、胃肠、四肢和头颅，因此由“清浊相干”产生的病证是广泛存在的。

《素问·风论》说：“疠者，有荣气热胕，其气不清，故使其鼻柱坏而色败，皮肤疡溃。”文中把“气不清”当做麻风病的重要原因。《内经》认为，清气停留在下部，就会出现腹泻；浊气停留在上部，不能下降，就会出现胀满的病证。

人在患病的时候，“胃气不清”，就不能输送精微物质。“浊溜于肠胃”时，就会病生于肠胃，也叫“浊气在中”。

清浊不同，治疗有别

《内经》认为，针刺治疗一定要注意气血清浊的体质差异，也要分清因病而致的病理性清浊。《灵枢·阴阳清浊》说：“清者其气滑，浊者其气涩，此气之常也。故刺阴者，深而留之；刺阳者，浅而疾之；清浊相干者，以数调之也。”《灵枢·九针十二原》提出“浊气在中，清气在下”的时候，“针陷脉则邪气出，针中脉则浊气出，针太深则邪气反沉、病益。”所以必须掌握好针刺的尺度。

平素体壮的人，患病后容易已出现“重则气涩血浊，刺此者，深而留之，多益其数；劲则气滑血清，刺此者，浅而疾之。”为什么会形成这种情况呢？岐伯解释说：“血清气浊，疾泻之则气竭焉”；“血浊气涩，疾泻之则经可通也。”说明气血清浊不同，针刺的补泻手法也不相同。

针刺治疗时，有的病人“血少黑而浊”，有的“血出清而半为汁”。需要医生认真观察，才能治疗无误。有瘀滞的患者，应该“两泻其血脉，浊气乃避。”其中的“浊气”，就是“滞气”。

《灵枢·经筋》说：“伤于热则纵挺不收，治在行水清阴气”，清阴气，就是清阴部的热气。后世把“清法”列为八法之一，清肺止咳、清头明目、清肝泻火、清心安神、清热解毒、清热利湿等等，临床运用很常见。

清浊概念的其他用法

《内经》说的“关节清利”，是指关节灵活；要求医生在诊病的时候，应该做到“必清必净”，其中的“清”是指心情平和。

《素问·刺法论》说医生针灸之前要“清静斋戒”，是指清心寡欲；《素问·五运行大论》说肺配西方，“其德为清”，是用“清”来概括肺的功能特点；《素问·五常政大论》说“肝其畏清”，就是指肝木受肺金的制约；《灵枢·通天》说的“少阴之人，其状清然窃然”，《灵枢·阴阳二十五人》说金形之人“身清廉”，其中的“清”，指的是“清瘦”的样子；《灵枢·阴阳应象大论》说诊脉时“审清浊而知部分”；《灵枢·五色》的“明堂润泽以清”，其中的“清”，都是指肤色的浅淡。

本文作者曹东义/河北省中医药研究院,刘启泉/河北省中医院