浅谈经方方证对应的六大误区

浅谈经方方证对应的六大误区

鲍艳举

(中国中医科学院广安门医院医师)

主持人陈建国主任:鲍艳举博士,是中国中医科学院广安门医院的主治

医师,在读医学博士,北京中医药学会仲景学说专业委员会常委,先后毕业

于北京中医药大学、中国中医科学院。在临床上他躬行“六经钤百病”,无论外感或内伤皆不出六经范畴。为了便于临床应用,他将方剂学的全部经方与时方统一于六经辨证,著成了《经方时方六经辨证应用案解》,同时把内外

妇儿科的常见病亦归于六经辨证,著成《常见病抓主证与辨方证》。

现在我们欢迎鲍艳举博士给大家做学术讲座。

鲍艳举博士:谢谢主持人,非常高兴有这样一个机会和大家交流一下学

习经方的一些体会。

今天的题目是《浅谈经方方证对应的六大误区》。这六大误区的“六”

字不是绝对的,随着体会越来越深入,可能还要再增加一些,因为这些误区

恰恰是我们在临床上忽略的一些盲区。

提到经方,大家都知道方证对应—有是证用是方,这个确实是张仲景的一大治疗特点和特色。但我估计大多数人都会有这样的经历,明明感觉到这个人是小柴胡汤证、桂枝汤证、桂枝加龙骨牡蛎汤证、黄芪桂枝五物汤证,但是用完以后,有时候发现不一定有效。那么为什么会出现这些问题呢?

我经过反复思考、跟一些师兄弟以及老师交流,反反复复地探讨,总结出来

这六大误区,下面我们一一开始说明。

误区一:只重局部,忽略整体

刘渡舟老师提出来:使用经方的关键在于抓主症,抓主症肯定能提高疗

效,这是比较明确的。但有些人对主症的内涵理解有偏差,所以对主症的内

涵理解也是个问题。

比方有些人,他记住了病人有很多种症状,但他只抓住了某一个主症,

用了针对这个主症的药物,感觉应该是方证对应的,是有效的,但这个时候

他没有顾及到其他症状中的主症,把别的主症给忽略了,所以往往没有疗效,

有时候反而还会加重病情。

还有一部分人学习经方以后,记住了经方的适应证。病人来了,他就会

拿自己记住的一些症状与病人的一些症状进行对比,比如发现病人有口干口

苦,就认为这是小柴胡汤证,有时候就错了。为什么?因为你仅仅顾及到了

其中某一个局部,忽略了整体。下面就从一些病例中进一步探讨这个问题

局部和整体的观念。

我们医院的一个进修医生提供了这样一个病例:这个病例是一个男性患

者,23岁,发烧有3天了,3天前因为感冒出现发烧,当时体温有38℃多

还有怕冷、头疼等一些症状,吃了一些退烧药,高烧就退了。

当时他去我们医院发热门诊找这位进修医生看,进修医生说得很明确,

病人有典型的发热、汗出、恶风、头痛、鼻塞、脉浮缓,是很典型的桂枝汤

证。他给病人开了2剂桂枝汤原方,没有效果。

后来这位进修医生就跟我探讨,他说难道张仲景的原文或者桂枝汤有问

题吗?病人的一些症状和原文对照是完全一样的,怎么用桂枝汤以后没有效

果呢?我说假如这个患者确确实实有发热、汗出、恶风、脉浮缓这些症状

在排除其他症状以后,这就是单纯的太阳表虚证,那么用桂枝汤应该是有

效的。

但是为什么对这个病人没有效?我觉得这些症状还有待于考虑,为什么

要考虑?我给他分析了一下,他没有问患者有没有口干渴、舌红苔薄黄,假

如患者有这些里热的症状,就要考虑太阳阳明合病。发热、汗出、脉浮缓也

可以见于太阳阳明合病吗?这是可以的。因为在《伤寒论》第27条桂枝二越婢一汤里提到了“脉微弱,无阳也”。是说表未解、里有热了以后,热逼追

津液外出,也可以表现为发热、汗出、恶风,脉上也有浸缓的表现,是可以

表现为表热的,假如患者有干渴这种症状,就不能单纯用桂枝汤了,要用桂

技汤加石膏,或者是桂枝二越婢一汤。

还有一种情况,假如患者还有口苦,这时应该考虑什么呢?考虑太阳和

少阳合病的可能性比较大。进修医生就问:“少阳病是典型的弦细脉,为什么

会有脉浮缓这个症状?”第一,我不知道他摸脉是否真的是浮缓;第二,典型

的单纯的少阳病可以是弦脉,但是少阳病合并有这种表不解的症状时,也可

以是脉浮缓。因为《伤寒论》条文里面提到“血弱气尽,腠理开”,指有津

液损伤,内部的精气弱了,还有疾病往里传变的可能,所以血弱气尽、精气

不足可以表现为弱脉、还有缓脉,加上患者又有表不解的症状,所以也可以

表现为脉浮缓。要是有口苦的话,这就是典型的少阳太阳合病,应该用柴胡

桂枝汤治疗。假如患者在有口苦的基础上又有口干渴、嗓子干那种表现,应

该辨为三阳合病,可以用小柴胡合上白虎汤、桂枝汤,或者是直接用小柴胡

合上麻杏石甘汤。

这个病人依从性确实好,他第二次来了以后,我们医院的大夫就问他还

有没有别的症状,于是又仔仔细细地问,间到他还有口苦,早上起来刷牙的

时候,有很明显的干呕症状,所以就考虑是少阳病。给这个患者开了柴胡桂

枝汤的原方三剂,结果服完了一剂药以后就出汗,轻微的发热、怕冷、头痛、

鼻塞这些症状已经消失,服了两剂药感冒基本就好了。

这个病例是比较典型的,有大家公认的一些主症,抓住了主症,也用了

针对这个主症的方子,为什么没有效?这是典型忽略了其他的主症,或者其

他经的主症,或者其他方证的主症。

再跟大家举个医案:这个也比较典型,我上研究生的时候,有一个同学

发烧有一周多了,也是感冒后出现发热、怕冷,当时我们在东直门上课,离

东直门医院近,就去看急诊了,给开了抗生素、退烧药,吃完以后热一直

不退。

她早晨起来刷牙时干呕非常明显。当时她去找我们的一个伤寒老师给看,伤寒老师说:“你这个是小柴胡汤证,吃点小柴胡颗粒吧。”后来吃了五天,

基本上没啥效果、没啥用,还是低烧不退。

当时她的症状是低烧37.6℃-37.8℃,还有乏力、口干渴欲饮、嗓子疼

咳黄痰、口苦等症状,早上起来刷牙干呕明显,没有怕冷,大小便都正常

吃饭没什么胃口—纳差,睡觉还行,舌淡红,苔薄白,脉弦细。

干呕、乏力、咽痛、纳差可以考虑少阳病;口干渴、欲饮水、咳黄痰可

以考虑阳明病。当时我就考虑和解少阳用小柴胡汤,用生石膏清阳明里热,

用桔梗、生薏仁加强清热化痰的作用。结果患者服完第一剂药以后就出汗,

第一天这些症状已经缓解,嗓子疼也明显地缓解了,又服了两剂药以后,症

状就都消失了,感冒也就完全好了。

通过这个病例可以分析出,我们那个老师让这个同学服用小柴胡颗粒,

说明什么?说明他也辨出了这个同学患有少阳病,但是忽略了什么?忽略了

其他的一些阳明证的表现。阳明证的表现有什么呢?有嗓子疼、口干渴、咳

黄痰的表现。少阳阳明合病有里热,吃抗生素、退烧药,再加上这个里热比

较重的话,容易出现咳嗽、黄痰这些表现,单用小柴胡汤和解少阳不够,这

个时候必须要清阳明里热,病才能解。

通过这两个病例可以看岀来,辨证的时候抓主症要抓整体,不能仅仅顾

及某一个主症,仅仅顾及一个经的主症也不行,如果有多个方证的主症,只

用一个方也不行。

我们都知道半夏厚朴汤可以治疗梅核气的咳之不出、咽之不下,胡老也

常常将其用于慢性咽炎或者感冒后的咳嗽。但是假设病人有这种梅核气表现

的症状的话,单纯用半夏厚朴汤,有效果的机会也不大。为什么?因为以我

的观察至少有三种情况的病人是无效的。

第一种情况,病人为什么有这种表现?是因为进食了一些辛辣刺激的食

物或者喝酒了,这个时候往往把所谓的咽炎勾起来了,这时候里热比较大

往往除了那种咳之不出、咽之不下的症状,还有嗓子疼、吐黄痰、口干、口

渴、潮红阳明里热的表现,这时候单纯用半夏厚朴汤肯定不行。

第二种情况,嗓子不舒服了以后,又有轻微合并外感的表现,即有所谓

的慢性、急性支气管炎合并咽炎的表现。如果有表证的话,治疗梅核气单纯

用半夏厚朴汤也不行。

第三种情况,还有一部分人往往脾胃比较弱,除了有梅核气以外,往往

还有胃不舒服,经常稍微吃点凉的东西就拉肚子。如果本身脾胃不好,这个

时候单纯用半夏厚朴汤也不行。

这只是三种情况,还有很多种其他的情况。如情绪比较急躁易怒,工作

比较紧张的患者,有梅核气的这种表现时,单纯用半夏厚朴汤也不行。所以

说一定要有整体观念,辨六经时各个经都要照顾到。

误区二:只重方“症”对应,忽略病机

第二个误区是只重方“症”对应(这个症是症状的症),往往忽略了病

机实质。方证的定义就是方剂的证据和适应证。《伤寒论》原文里也提到了

“病皆与方相应者,乃服之”;柯韵伯也说“仲景之方,因证而设,非因经而

设,见此证便与此方,是仲景活法”;岳美中在《岳美中论医集》中也提到

《伤寒论》和《金匮要略》是“察证候不言病理,出方剂不言药性,从客观

以立论,投药石以祛疾。其质朴之实验学术,实逼近科学之堂奥,真是祛疾

之利器。”

这两个医家的论述,以及《伤寒论》的原文,给人的感觉只是在讲方

证。只要认为患者的症状和方剂的适应证对上了,就用这个方子,他们不讲

医理。其实不是,他们所讲的这种医理、病机是一种不同于现在所谓的医经

派、脏腑经络派所讲的脏腑经络的医理。他们所讲的医理都是八纲的表现。

我们读原文的时候,一定不能只记住方剂的适应证,把方剂的适应证拿来与

患者的一些症状对,这个是绝对不行的,而且有时非常危险!患者病中潜藏

的、细微的病机是非常重要的。比方《伤寒论》第378条的吴茱萸汤证云

“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”我们在提出来“干呕、吐涎沫

头痛”是吴茱萸汤证的时候,实际上这里已包含了它的病机—潜在的病机,

就是寒饮上冲、肝寒犯胃、浊阴上逆。不是说一见到“干呕、吐涎、头痛”

就是吴茱萸汤证,那绝对是非常危险的。

给大家举个医案,这是曹颖甫的医案。“若华(若华是曹颖甫的闺女)

忽病头痛,干呕。服吴茱萸汤,痛益甚,眠则稍轻,坐则满头剧痛,咳嗽引

腹中痛,按之,则益不可忍,身无热,脉微弱,但恶见火光,口中燥。”之前

的大夫根据《伤寒论》第378条的“干呕、吐涎沫、头痛”,就认为是吴茱

萸汤证,就给服了吴茱萸汤,没有效果。后来曹颖甫用的是大承气汤,这个

干呕、头痛的症状恰恰是胃阳明里热上冲,不是真正的太阴“浊阴上犯”的

吴茱萸汤证。有些大夫会问,浊阴上犯的头痛,跟阳明腑实的干呕、头痛,

难道辨析不出来吗?差别有这么大吗?其实在临床上这种情况非常多。医生

已经思维定势了,他认为看到一个主症,就能确定方子了,没有经过一个精

细、细微的辨析,导致了这些误治。

还有我们经常认为几乎是真理的一些方证对应。为什么开旋覆代赭汤?

回答是呃逆;为什么用小陷胸汤?回答是心下痞;为什么开小柴胡汤?回答

是纳差。难道说呃逆就是旋覆代赭汤证吗?心下痞就是小陷胸汤证吗?这是

不对的,一定要有一个病机的思辨。

我们经常提到“咳而上气,喉中水鸡声”,一个患者只要是咳嗽气喘,

就开射干麻黄汤。问他为什么开?说有喉中水鸡声,这个就是射干麻黄汤证。

其实错了,因为有很多病机、很多症状都可以导致射干麻黄汤证的这种喉中

水鸡声、咳而上气的表现。最常见的有痰热内蕴、水热互结,还有单纯里寒

饮、外寒里饮都可以导致喉中水鸡声、咳而上气的表现。所以大家一定要有

这个意识,一定要有病机思辨,不能很机械,这非常危险。

还有很多例子,如桂枝甘草汤证的“叉手自冒心”,一认为“叉手自冒

心”就用这个方,这是非常错误、非常危险的。

所以说扩展经方的关键是病机,能把经方应用到极致、灵活,一定是靠

病机,绝对不仅仅是看一些症状的组合。

我们都知道柴胡剂,刚才冯学功主任也讲了柴胡剂的应用,在脑病科几

乎都是“柴胡大夫”。柴胡剂的应用为什么这么广泛?很多人就是以用柴胡

剂著称,基本上每个医生都用过柴胡剂。内外妇儿各科基本上都离不开柴胡

剂,因为柴胡剂属于半表半里,能衔接内外,表里都可以有所表现。第148

条提到了“必有表,复有里也”,是指邪在半表半里,就是有半表半里的表现,可内可外,可以同时夹杂表证、里证。内伤、外感、寒热、湿热,还有

食积、小孩的发烧、瘀血、发热、出血等都有合并半表半里的可能。

伤寒论》是一本临床实践跟理论紧密结合的书,在临床上抓主症和游

病机一定要相结合。辨病机与冯老师所倡导的先辨六经、再辨方证是一致的。

我们经常说我要用经方,但是用经方效果一定就好吗?不一定。用经方的人

很少了,这是大家都知道的。为什么少?因为没有破壳、没有达到“圆机活

法”,太机械了。怎么机械?最主要的是辨证机械,思路没有打开,不管是用

经方还是用时方,关键还是要有辨证思维。

刘渡舟老师也说了:“中医学以辨证为先,惟《伤寒论》一书,祖述岐

黄之学,发明汤液之旨,对于辨证论治,独领风骚,高出人表,而为中医之

魂。”所以除了背原文,除了记住经方里的适应证,还有主症以外,一定要加

强临床的这种辨证功夫。

误区三:只重症状体征,忽略脉诊

关于脉诊,张仲景就说了,“辨脉证并治”“观其脉证,知犯何逆,随证

治之”,他非常重视脉诊。在序中他也批驳了忽略脉诊的那些大夫“不念思

求经旨,以演其所知;省疾问病,务在口给”。为什么那时候就要批驳忽视脉

诊呢?因为获取症状比较直接,通过患者的主诉,非常明确。而脉诊比较主

观,比方说有的病人明明是紧脉,但是医生就是摸不出来,要么摸出是滑脉、

要么摸出是弦脉。脉和症状不对应的时候,大部分医生往往舍弃、忽略脉诊

因为对于脉诊心里没底,没有太大把握。

下面通过一些病例来探讨一下脉诊的重要性。有一个银屑病患者,患银

屑病8年,当时的症状是口于口苦,渴欲饮水,胃脘部胀满,大便略偏稀

周身乏力,头昏沉,时有胸闷心悸,纳可眠差,苔白厚腻。口干口苦可以考

虑是少阳证,但是大便偏稀、胃脘部胀满这是下寒吗?没摸脉不好说。因为

大便偏稀、胃脘部胀满可见于少阳病的上热证,也可见于上热下寒的厥阴病

这个时候除了脉诊,你很难判断。《伤寒论》第229条云:“阳明病,发潮

热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤。”说明阳明病也是可以

见到大便稀溏的。所以我考虑,假如患者脉沉滑无力,肯定是里不足的表现,这时候的辨证就是上热下寒的柴胡桂枝干姜汤了;假如患者脉弦滑有力,说

明大便偏稀、胃脘腹胀满是热在半表半里的少阳病的表现,用小柴胡汤加减

就行了。经过摸脉,这个患者是一个沉细无力的脉象,当时我考虑是上热下

寒证,用柴胡桂枝干姜汤加减,吃了7剂药,大便基本就正常了,其他症状

明显减轻,后来调理了两个月,银屑病的症状非常平稳,到现在也没有复发,

效果非常好。

我们经常听到“脉证分离”“舍脉从证”“舍证从脉”。人是一个整体

有什么样的脉象就应该对应什么样的症状。如果我们觉得脉象和症状冲突了,

说明你仅仅是看到了表象,对精细病机没有看透。脉象和症状肯定是一致的,

只是大家没看透而已。

下面举一个例子:这是一个骨髓瘤化疗后的患者,刘某,男,65岁

个月前确诊为多发性骨髓瘤,两周前到北京安贞医院进行化疗,化疗后出现

咳嗽咯痰,吃了各种止咳化痰的药,效果都不太好,经别人介绍来找我。当

时他的症状是:咳嗽咯痰,痰色白量多,嗓子也疼,口干口苦,乏力,面色

苍白,纳少,大便干,二日一行,舌红苔少(苔非常少,几乎是剥脱苔),

脉沉细滑,重按无力。病人一进来,我感觉他是虚证,一派虚象,面色苍白

动就喘,咳嗽,走路都走不了了,吃饭吃不下,他说:“我虚到极致了。”

难道这真是虚证吗?通过分析症状,我认为他是“大实有羸状”的一种表

现。口干口苦,嗓子偏干,这是少阳阳明合病,当时我就用大柴胡汤和解少

阳、清解阳明里热。咳嗽咯痰、舌红脉滑,考虑为痰热内蕴之阳明病,用麻

杏石甘汤合半夏厚朴汤清热化痰止咳。这样会有人问:“患者脉象沉细、重按

无力;舌象是舌红,苔基本上是干剥苔,就是胃阴虚的镜面舌。里热证能见

到脉沉细这种一派虚象的脉象吗?这种镜面舌能见于少阳阳明合病吗?”答案

是肯定的。患者化疗之前都会用一些激素、止呕吐的药物,以及一些抗炎

抗过敏的药物,这些药都非常热。像激素吃完以后肯定加重内热,有时候化

疗前要吃几十片激素,晚上吃一次,第二天早上再吃一次,导致内热急速加

剧,内热加重了以后,急速地耗伤人体的津液,一下子把胃气、津液伤了,

就会出现舌红苔少或者镜面舌的这种表现。患者脉沉细无力又是为什么呢?

因为热了以后,往往兼夺津液,导致痰湿,痰湿加上热会出现痰热,痰热再

加上患者用于化疗的那些药、加上瘀血,会阻碍经脉流通,就表现为脉沉细、

重按无力,如按葱管的脉象,这是肯定的。患者的脉象跟症状一定是一致的,

不可能分离的,因为人是一个整体。患者服完7剂大柴胡汤后,大便就通畅

了,一日一行,基本能吃点饭了,咳嗽咯痰、体力较前明显好转,后以柴胡

剂合上半夏厚朴汤,略微加了些增液汤,调理了一个月,生活基本能自理了,

脉象也恢复了,已经可以重按有力了,慢慢有薄白苔了。

很多人会说:“脉象这个东西太主观,一个人一个样。症状就不一样,头

疼就是头疼,胸闷就是胸闷,大便干就是大便干,非常客观。”其实不一定,

相对来说脉象更客观。有些人的症状只能作为参考,有些人的症状缺乏描述,

因为病人没听过术语,他不知道啥叫胸闷、不知道啥叫腰痛、不知道啥叫后

背痛。

有个病人,女,31岁,失眠一年多,偶尔有头痛。她说除此外无其他症

状了,让你无证可辨。这时候我们怎么办?舌淡红、苔薄白,看脉象是看病

的关键。如果说光看失眠,那关于失眠的方太多了,没法选。她是脉寸尺沉

细微,寸脉特别沉,关脉比较弦滑,我当时怎么考虑呢?因为这个人工作比

较累,情志气郁化火,所以她的脉象比较弦,关脉比较弦,她的寸尺为什么

比较沉?因为她这时候合并水饮,脉沉主里主水,病人有水饮,有胸闷的表

现。当时我问她有没有胸闷气短,后背有没有不舒服?她说没有。当时我就

按脉象走,给她开什么方呢?就是小柴胡汤合苓桂术甘汤、泽泻汤加上酸枣

仁和夜交藤,服了5剂药以后,她的睡眠时间从3个小时一下子就增加到了6

个小时。非常有意思的是,她说:“大夫,上次你问到胸闷,我还不知道是什

么概念,现在体会还真有这个症状。”这说明什么问题?就是有些时候患者说

的这些症状不一定是真的,他说没有的症状不一定没有,唯一客观的、能把

握住的、自己内心比较确定的是什么?是脉象。你要是忽略脉象的话,至少

有三分之一到四分之一的病人你是看不好的,有的病人完全要凭脉象来辨证

再跟大家举个完全凭脉辨证的例子:一个男性的患者,咳嗽两个多月了

是感冒后吃抗生素、退烧药而出现的咳嗽咯痰,服了各种止咳药,差点就吃可待因了。这个患者是我们医院一个护士的亲戚,她说这个患者除了咳嗽外

没有其他症状。口干?没有;口苦?没有。两便正常,吃喝正常,就是咳嗽,

红苔少,三部脉有力。当时我想,一般咳嗽用半夏厚朴汤,但是这个

患者舌红少苔,脉弦滑有力,这不是半夏厚朴汤的症状。后来我追问了一下

她说这个患者平时情绪非常急躁,肝火比较旺,工作也比较累,我就考虑是

少阳病的表现,气郁化火或者郁热在半表半里,开了小柴胡汤原方加黛蛤散

15g,吃完5剂后,咳嗽好了一大半,又吃了7剂后,咳嗽基本上就好了。

通过这两个病例,我们知道脉象跟症状怎么取舍了。有时候我们经常提

到这个病人无证可辨。在我看来,没有“无证可辨”,只要人活着就会有这

方面、那方面的问题,至于说医生没有看出来,那是医生自己的问题。病人

说没有症状时,不能完全相信他,唯一客观的就是脉象。脉象非常见功夫,

非常难。

误区四:只重单方,忽略合方

合方也非常体现经方功夫。病机辨不透,合方就合不上。我经常把合方

比成武侠小说中的“独孤九剑”,我感觉中医看病跟高手对决的这种感觉是

样的,无论敌人的内功如何深厚,到了独孤九剑精微的剑法之下,尽数落

空。六经辨证也一样,那种自信,那种辨证的准确度,不管是什么病都能合

上六经,跑不出这六种范围,无非是单纯的是一种六经病、稍微复杂的是合

病三种,再复杂的是合病四种。提到六经辨证,有些人说我怎么辨不出来呢?

这说明你的剑法没有融会贯通。一些人说我也用合方,合方是《伤寒论》的

精髓,都用合方,但是你合方的境界在哪儿?你练剑,你的剑法能到独孤九

剑这种精微的剑法之上吗?练剑是无止境的,辨六经也是无止境的。如果这

个病实际上涉及4种或者5种经,但是一般就看出来两种,所以用药后就无

效。为了探讨这个,冯老师编了一本书叫《解读张仲景医学》。当时我辨不

出少阴病和厥阴病到底是什么?厥阴病少阴病到底能不能合病?我反反复复研读六经的概念内涵到底是什么?为了锻炼六经辨证的思维方法,我在老师的指导下把时方也归到了六经里面。我反反复复思辨,反反复复探讨六经辨证的大方向,只要大方向抓不住,你就很难辨证。文字的功底、前期的辨证,精思深思、鬼神通之,这种功夫一定要强。这种工夫不下,有些方证就不好用、不好辨出来。

给大家举一个医案,这个医案体现了大方向的重要性:患者是女性,32

岁,疼痛有两个多月了,服了中药汤剂、中成药,还有一些抑酸的西药,效果不是很好。她的症状是胃脘部疼痛,隐痛,时有胀满,恶心,纳差,时有鼻塞,口中和,没有口干口苦,眠可,二便调,舌淡红,苔薄白,脉沉细无力。鼻塞、流涕、脉沉细无力,考虑是少阴病,胃脘部疼痛考虑是太

阴病,用了平胃散加上麻黄附子细辛汤加辛夷治疗,吃了三剂后,鼻塞、流涕症状消失,胃脘部疼痛减轻,后来又服了两剂,胃脘部症状基本消失。二诊时,她把原来找专家看的方子拿来,净是一些健脾益气、疏肝解郁、燥湿类的药,没有考虑鼻塞、流涕、脉沉细无力是少阴病的表现。对这个症状视

而不见,就辨不出少阴病,麻黄附子细辛汤就用不了。少阴病不解决,单纯治疗太阴病,这个病也不会好,所以之前健脾益气都没有效。六经辨证的大方向要熟记,记熟了才能融会贯通。

我们学经方学到一定时候,就把一个方当一味药。比如瘀血在少腹就合上当归芍药散、桂枝茯苓丸。我上学的时候,老师经常提到学《伤寒论》学得最好的人是叶天士,为什么?“若求金针暗度,全凭叶案搜索”这句话不是凭空说的,为什么不说“若求金针暗度,全凭鞠通条辨”?叶天士不完全照搬经方,他的方意在里面,如泻心法变化无穷。看看张文选的《叶天士用

经方》,叶天士用泻心法时加一味药、减一味药效果就不同,他对精微的病机辨得很细,半夏泻心汤、生姜泻心汤,这是一种格局的差别、一种境界的差别。用经方祛瘀血,加桃仁、丹皮就行了;瘀血在下焦,属于胶固性、顽固性的瘀血就用抵挡汤;阳明腑实证用承气汤原方,有时候加生大黄、加生石

膏、加增液源。“意”很重要,说明你知道病机,知道破绽了,就能四两拨

千斤。还有“料敌机先,乘虚而入,后发先至”这种经方辨证的概念是什么意思?是辨证知机,方证对应。“意”低层次是静态,高境界是动态,动态病机是什么?就是走一步看三步。研究病怎么来?目前情况是什么?不治疗将来多长时间会演化成什么?治疗应该从哪个方面入手?先解决什么问题?看病不是看刻下,一定要看一下多年前,找到病机。

我们看一下医案:患者,31岁,出现胸闷气短一个月,在劳累后出现胸

闷气短,上不来气,做了生化、心电图、超声都没有问题,吃了活血化瘀的中成药也没有效果。患者的症状是胸闷气短,时有心慌,头沉,口干不欲饮乏力,眠差,大便偏稀,每天三四次,纳少,舌红苔薄白,脉沉弦滑。这个辨证是上热下寒的厥阴病,一般的医生也就辨到厥阴病夹饮,到此为止了,而医术高超的医生就会想这个上热下寒证是怎么产生的?一般上热下寒证的本质是虚病后来化热。追问患者,他说平时脾胃比较虚弱,脾胃虚弱往往导

致寒饮内停,寒饮内停是稍微吃点凉东西就拉肚子,仅此而已。但是遇到一些诱因,如抽烟、吃辣椒上火、熬夜之类,寒饮内停也会化热,会产生上热下寒的表现。知道原因,动态地治疗就可以了,先用柴胡桂枝干姜汤合上苓桂术甘汤,治上热下寒夹饮,后用外台茯苓饮加平胃散治疗脾胃虚弱。

误区五:只重经方,忽略时方

只要“意”在,时方就是经方。时方用得非常好可以弥补经方的不足,

如逍遥散这些柴胡剂就弥补了少阳兼证的治疗空白。还有后世的清热利湿药物丰富了阳明病的治疗,而且治疗湿热下注的痹证效果也非常好。只要意”在,能够辨认出阳明病、少阳病、少阳湿热证,加减药都是“意”，一味药、一个方就是一个“意”。

误区六:只重方证,忽略药量

药量问题一是考验大夫的定力,二是考验患者的定力。感觉方子没问题,为什么病总不好?难道辨错了吗?比较幸运的话,能遇到患者的反馈;不幸运的话,患者吃完药不会再来了,你认为患者病好了,其实没有,不了了之的情况有效率基本在10%以下。通过临床我总结出阴寒证的疼痛,麻黄、附子、细辛的量有些人用10g以下就好了,但是有些人用量一定要大。有坐骨神经痛要做手术的患者,吃桂枝芍药知母汤合四妙散就完全好了,其中麻黄

用量能达到30g,细辛也是30g,但是用量要一点点累加,用到30g就好了

立竿见影。病人说:“这个方子好!”其实方子没有变,就是量加大了,附子量用到了50g。还有一些里热重的患者,每次来都加量,清热力量都够大了是者还是口干舌燥、没有津液,说明还是量不够,石膏用到100g、200很正常,知母也用到50g,生大黄有时也用到十几克,都是根据症状一点一点加。还有用川芎、水蛭、土元治疗一些顽固性闭经,如闭经几年的病人,那

用量一定要稍微大一点,另外,治疗头痛,药物用量没有40g、50g是不会起到缓解头痛作用的。

最后总结,中医经方看病,那感觉是高手过招、华山论剑,一定要具有

这种气魄。刘老回忆胡老当时那种风范的时候,说:“每当在病房会诊,群贤齐集,高手如云,惟先生能独排众议,不但辨证准确无误,而且立方遣药虽寥几味,看似无奇,但疗效非凡,常出人意外,此皆得力于仲景之学也。”这叫魄力!都看到了胡老在这种场面中露了一把,估计大家也能体会出胡老当年的学习精神,他从十八九岁开始学习《伤寒论》,一学学到八十多岁。而且他读伤寒、解伤寒的功夫,对每一个字的解析,都要下狠工夫,发狠地学。为什么要学?因为大家没有认可!我曾看到胡老学习的那个笔记,

打印出来很厚,读笔记就行了,这就是很好的教材。胡老每天挑灯夜看,有时候一个问题反反复复、踏踏实实写一遍,放在那儿,撕了再写、再写、再写…没有这种“思之思之,鬼神通之”的悟的功夫,这个不好学,很孤独。听录音发现胡老很自信!“这个错”“这个不对”“张仲景的原文有误他的气魄、他的自信从哪来?从临床上悟出来。古今没有人点评吴鞠通的《温病条辨》有问题,胡老是第一人!这种点评大家的气魄,是大家学习的楷模。每天把胡老的书放在床头,这是一种享受,与胡老相伴,终有所成。

祝大家在这几天的学习中满载而归!谢谢大家!

主持人陈建国主任:听了鲍艳举博士的学术讲座,我有两点体会:第一

他讲的东西非常实在,都是从临床当中体会出来的;第二,我们能感受到鲍艳举博士不但是一个经方高手,还是一个武林高手,有虚竹、段誉之风,虽然年轻,但内功深厚。

另外,他讲的具体内容是六个误区。第一个误区和第四个误区指出症状要全面看,六经要全面辨;第二个误区指出要方证对应,而非方“症”对应;第三个误区指出虚实寒热难辨识时,须当脉诊显神通,就是说脉诊非常重要,有些症状不好分辨虚实寒热的时候,特别是病人的描述含糊不清的时候,脉诊成为主要的依据。

问题1:吃完3剂药后无效,是否应该改变思路?

鲍艳举博士:还是要根据病情而定吧。有些慢性病还是要适当守一下方,前提是无效的话,一定要反思,到底有没有忽略一些症状?辨证是否完整?一些细微的病机有没有看到?吃完3剂后没有效,应该反反复复地思考有没有问题。具体病情具体看待吧。

问题2:股骨头坏死的疼痛用什么方最有效?

鲍艳举博士:股骨头坏死的疼痛是湿热证、少阴病最常见的表现。我的体会是,一般湿热里会夹杂一些外来的寒湿,有少阴病的表现,麻黄附子细辛汤用得多一点。有的患者有舌红、大便干,能用这个方吗?可以用麻黄附子细辛汤合四妙散、合上大柴胡汤治疗坐骨神经痛、腰突直不起来,效果还是可以的。治疗这些病没有固定的方法,只要合方合得好,有一定的病机在。

大便干用附子,没事,加一点生大黄都可以。

问题3:晨起刷牙干呕多见于慢性咽炎,归属于少阳病,还可见于哪经?常见于哪些合病？

鲍艳举博士:干呕一般属于少阳病兼有寒饮,太阴病也比较多,厥阴病」也有这种可能,大柴胡汤证有“呕不止、心下痞”,所以也可以有这个症状。

这是比较灵活的,总体要辨六经。

问题4:您有没有出版过经方症状鉴别方面的书?

鲍艳举博士:症状鉴别一说出来就死。“道可道,非常道”,一道出来这

东西就死了。我感觉文字的东西,包括看胡老、冯老的东西,大家千万不要只看他们写在上面的东西,跟字面的意思比,它的内涵还有很漂亮的东西就怕一些人把写的东西都看死了。好比说股骨头坏死就用麻黄,这就不行一定要辨证地思考,鉴别症状实际上就是辨证论治。伤寒为什么叫伤寒?它就是以伤寒为名,解释辨证论治的原则。

我最近点评了一本传统的经方典籍《经方实验录》,我把其中的医

案摘出来,独立解析了一下,有一些独特的想法。经方的6个误区,实际上是我从这本书里面梳理出来的东西。建议大家有时候写一写,一写就会感觉到发现了很多东西。经方鉴别不要单纯看,还是要整体辨证,《伤寒论》的原文要细致地看。

问题5:请推荐关于脉诊的书籍、实用资料。

鲍艳举博士:脉诊最好还是看《伤寒论》的原文。《濒湖脉学》仅供参考,因为它那个脉诊,跟《伤寒论》里的有差别,不属于一个体系,它所说的寸关尺的脉象,是对应上中下三焦的概念。

问题6:通过脉诊,您为什么能推断出病人的症状?归根结底是什么

原理?

鲍艳举博士:归根结底还是病机。缺乏病机,不能谈脉。我摸脉,能摸

出患者的症状,那不一定,这都是推出来的病机。摸脉摸出头痛,怎么推出来?也就是摸寸脉,寸出脉外,肝气旺,气往上冲、往上顶,推测病人可能有这些症状。不可能一摸脉,就对应头痛。