从式法截法谈中医辨证论治、整体观念

“辨证论治”、“整体观念”一直被称为中医学的基本特点，是区别于其他医学的特征性标志。近几年有学者提出这两个说法源于五、六十年代的中医院校教育，历史上并不以这样的说法为主。由此，以证明“辨证论治”和“整体观念”并不是中医学的本原学说。而且认为辨证论治的说法掩盖了辨病论治的传统思路，论据之一就是《伤寒论》每篇标题的“辨**病脉证并治”。当下“辨病、辩证须相互结合”的说法开始被很多中医人接受，认为辨证论治在现代临床中是不够完善的，甚至出现了“辨证论治无用论”。

众所周知中医学是一门伟大的学科，而中医学在长期发展和临床实践中，形成了自己独特的的中医学理论体系。在这套理论体系中有两个不容忽视的重点，一是整体观念，二是辨证论治。今天我们主要讲整体观念。

整体观念，所谓整体，是指事物的统一性和完整性。中医学整体观念认为，人体是一个有机的整体，构成人体的各个组成部分之间，在结构上是不可分割的，在功能上是相互协调、相互为用的，在病理上是相互影响的。同时也认识到人体与自然环境、社会环境密切相关，人类在能动地适应自然和改造自然的斗争中，维持着机体的正常生命活动。这种内外环境的统一性和机体自身整体性的思想，就是中医学的整体观念。

人体是一个有机整体。
中医学把人体内脏和体表各部分组织、器官看成是一个有机的整体。人体以心肝脾肺肾五脏为中心，把全身所有内脏器官、筋骨肌肉、五官九窍、四肢百骸，通过经络而构成一个有机整体。中医认为疾病的发生不只是单一器官的病变，而是“牵一发而动全身”人体任何一个局部的病变，均与全身各部位有着干丝万缕的关系，只不过有主次不同而已。局部病变常是整体病理变化在局部的映。中医学在临床诊治疾病时，均从整体的角度去思辨。
人与自然环境的统一性。
中医学整体观念认为人体与天地阴阳(即自然界)是息息相关，连成一气的。人与自然有着共同规律，均受阴阳五行运动规律的制约，而且在许多具体的运动规律上又有相互通应的关系。人的生理活动随着自然界的运动和自然条件的变化而发生相应的变化。例如，春夏季节，阳气发泄，表现为皮肤松弛、疏泄多汗，机体以出汗散热来调节人体之阴阳平衡；秋冬季节，阳气收敛，表现为皮肤致密、少汗多尿，既可保证人体水液代谢的正常，又能保证人体阳气不过分地向外耗散。人体四时的脉象变化，昼夜阴阳生理活动变化等，都说明人与自然界存在着相互统一的关系。

人与社会是一个整体。

中医学整体观念不但包括人与自然为整体,而且强调人与社会也是一个整体。

人生活在纷纭复杂的社会环境中，其生命活动必然受到社会环境的影响。社会环境不同，造就了个人的身心机能与体质的差异。社会环境常有变更，人的社会地位、经济条件也随之而变。剧烈、骤然变化的社会环境，对人体脏腑经络的生理机能有较大的影响，从而损害人的身心健康。社会地位及经济状况的剧烈变化，常可导致人的精神活动的不稳定，从而影响人体脏腑精气的机能而致某些身心疾病的发生。不利的社会环境，如家庭纠纷、邻里不和、亲人亡故、同事之间或上下级之间的关系紧张等，可破坏人体原有的生理和心理的协调和稳定，不仅易引发某些身心疾病，而且常使某些原发疾病病情加重或恶化，甚至死亡。由于社会环境的改变主要通过影响人体的精神活动而对人体的生理机能和病理变化产生影响，因而治疗疾病时，必须充分考虑社会因素对人体身心机能的影响，尽量避免不利的社会因素对人的精神刺激，通过精神调摄提高对社会环境的适应能力，以维持身心健康，促进疾病向好的方面转化。

我们综合看历代中医著作中有关疾病的命名，一种是直接对病人症状的命名，如头痛，痛经，咳嗽等；一种则是基于中医不同辨治体系的命名方式，如《伤寒论》中的太阳病、阳明病，脏腑辨证中的肝阳上亢、脾胃虚寒等。有学者据此认为中医没有病因性的疾病名称，如现代医学中的细菌性痢疾、病毒性肝炎等。

经过一番梳理我们可以看到，现代医学是用微观认识定性，如微生物细菌、病毒，以及微解剖结构血栓、缺血等确定疾病的性质；用人体解剖部位来定位，如肝炎、肺炎等。当然，现代医学也有着以临床表现命名的方式，如高血压、糖尿病等。这些就是现代医学最常见的疾病命名方式。

传统中医对疾病的认识都是建立在一定式法之下的。式法是一定周期内的顺序推步范式。比如，《伤寒论》是运用六经式法体系来认识疾病的。所以才有了太阳病、少阴病等疾病的名称。脏腑用药法要则是运用五行式法体系来认识疾病的。所以也就有了以脏腑为分类的虚实疾病的病名，如带有肝虚、肝实、肝阳、肝气等概念的各种疾病名称。

由上可知，不同体系下形成的病名内涵是不同的。西医的病名体系是由病性的微生物确认，与严格的解剖病位结合的命名方式。中医的疾病命名体系，则是在一定的式法规范下，根据临床脉证等一系列证候集合分析来命名的。在古人的著作中，证与症是可以通用的，也就是按照式法分析来提供的证据。现代中医学把这两个字做了分别，赋予了不同的内涵。症就是临床症状，证则是一些临床症状的集合归纳，并由此提出了辨证论治这个说法。我认为辨证论治这个概念的提出，是前辈们为了中医教学的需要，对中医临床方法学提纲携領的总结。但是，辨证论治的进行，是需要在不同式法的规范下进行的。《伤寒论》第16条云：“太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。”《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》亦曰：“其证或未病而预见，或病四五日而出，或病二十日，或一月微见者，各随证治之。”均提示疾病施治前需要辨证。顺证有基本次序的传变，需要以式法为纲辨之。坏证也是要以式法为绳则之，以知顺逆，随证治之。无论使用何种式法，临床上都是运用“辨证论治”的操作方法来实现。

由于各种原因，“辨证论治”在后期渐渐失去了以式法为核心的理念，成为了为辨而辨的孤立存在。就好比房屋修了一个门，主要的目的是为了人们进出的需要，不知什么原因，后人只是关注这个门户的形态特征，而不再关注这个门户对人们进出房屋的功能特点。好像门户只是用来作外观评判，而不是用来进出房屋的了。

之所以出现“辨证论治无用”的说法，是因忽略了病是在一定式法下特异脉证集合的指定称呼，加之混同了其他学术的疾病命名体系，才有了辨证必须要与辨病结合的说法出现。这完全抹杀了中医本来就是在特定式法规范下，由症（证）而病的思辨过程。当然，临床的思辨还可以有更细微的方法。如，我们就是以色脉、症状先定病性，然后再进一步分析详细的病症靶点，以便更精确的治疗。

所以，本来就没有辨证与辨病必须结合的这样说法的存在意义，反倒是要寻回辨证论治的前提条件，就是寻回辨证论治的核心理法——式法！无绳怎能辨斜正，无尺怎能知短长？

整体观念一直被认为是中医学的特色思辨方式。近几年也遭到一些攻击和质疑。过去的先辈也是为了教学的需要，浓缩总结出了整体观念这样的说法，以对应区别于当时的不同医学体系，成为中医学的特点之一。在中医学体系中，有一个五运六气学说，出自王冰根据师传内容补充于《素问》的七篇大论，王冰又有《天元玉册》《玄珠密语》等书籍的留世。在后两部书中，我们可以看到，王冰是在大的时空区间之内，截取了60年为推步区间，王冰称之为截法。截法者，简捷之法也，是在一个适当周期之内的有序分析。在我们中医整体观念中也是运用了这样的方法，以古中医六艺为指针，分别使用不同的截法，必须能够涵盖几乎所有的临床病症，来选择不同的式法。这样也就形成了各种不同层次的整体概念，以适应繁杂的临床病症。也就是说，病症简单，就采用小的整体截法，病症繁杂就要选择大一些的整体截法。既能包含所有的特征性病症，也不需要杀鸡用牛刀。

近几年，有学者以现代医学也出现了系统性诊疗体系为由，反证“整体观念是中医学学术特色”的说法不成立。殊不知中医学的整体观是有着各种大小不同截法的整体观，而非是现代医学系统性诊疗概念可以类比的。对中医来说，够用即是最好的整体。所以中医学的整体观是中医临床简便截法的有效运用，而非现代医学系统观下以一法套万病的理念。

由上面叙述中医学整体观念的内涵外延，可以再谈一下中医临床合方的规范。无论我们是经方学人还是其他门类的学人，在临床上经常会遇到病症超出基础选方治疗范围的情况，这时候就需要在所选方基础上加减药味，甚至与其它处方合方处理。在历代中医著作中，有很多这样的指导。如，《伤寒论》中既有方剂相应的药物加减规范，也有如桂枝麻黄各半汤的合方实例。

需要说明的是，无论单一处方的加减变化，还是两个或者多个处方的合方，都需要有一定的规范指导下进行的，这样才是不同截法下的整体观的体现。一方的加减，就是在这个处方运用范围截法之内的调整用药。两个或者多处方的合方，则必须在能够涵盖这两个或者多个处方的范围截法之内。如已经超出一个处方的截法界限，就必须扩大截法范围，从而有效的指导合方用药。扩大截法范围，就是在传统中医六艺之道指导下次序完成的。千万不能运用多个处方，每个处方各自为政，没有统一的协调。那样就不是在中医学整体观念下了，属于混乱用药。

因为截法是当前适用的简捷之法，故，任何截法下的式法都是有适用范围的，也就是说任何式法都是有使用边界的，不能一味地扩展使用范围，以致出现欲用手掌遮天的尴尬。伤寒式法有伤寒的使用范围，温病式法有温病的使用范围。《伤寒论》中就有很多这样式法边界的描述。如，麻黄升麻汤证条有“为难治”，伤寒两感和脏结行文中也有同样内容。这里的难治、不治，并不是说必是死症，只是说这些病症已经不是仲师叙述的伤寒式法范围。临床上还可以分割病程辨证施治，只是没有必克的全程考虑而已。其中，不同式法之间可能会有范围上的一些重叠。所以，要大量合方使用的时候，就要精细考虑适用范围了，不然，就是无统一之法下的无法则用药用方了。没有了系统式法的支撑，尽管是合方用药，也容易落入与没有系统的见症对药，无序的药物堆砌一样的境地。

因为截法的概念一直没有公开于世，更没有把在不同式法变化的规则公开，历史上就有了如徐大椿等名家的告诫，使用经方不可妄行加减，必须原方使用！当然，徐大椿说的是方证对应的经方使用规则。其实，严格的说法是，没有明白经方本义，不知截法变化的规则，又没有相应扩大范围式法传承，使用经方不得加减。

对立统一规律是宇宙的根本规律。人是一个统一的有机体，人体的“上”和“下”，“左”和“右”也都是对立统一的。在中医学包含着朴素的唯物主义和辨证法。如《素问.缪刺论篇》云：“夫邪客大络者，左注右，右注左，上下左右，与经相干，而布于四末……”。又云：“邪客于经，左盛则右病，右盛则左病……”其缪刺法为：“左取右。右取左”。由此反映了古代医生的整体观念，而不是简单的“头痛医头，脚痛医脚”的局部观点。师老在辨证上的特点是主张整体观念，全面分析。在辨证步骤上，认为诊病必须先别内伤、外感或内因外因。在确定病因以后，再区分阴阳，何者偏盛，何者偏衰。阴阳盛衰的表现就是机体内部统一性和机体与周围环境的统一性发生变化的总反映。所以必须善于掌握疾病发展过程中阴阳变化的情况，及时作出正确的判断。进而确定病在哪一脏腑和经络，同时也必须考虑到脏腑与脏腑之间、脏腑与经络之间的相互关系，使辨证更加全面、具体和准确。

在诊疗工作中，必须以中医理论指导诊疗的全部过程，注重整体观念、强调辨证论治，才能取得令人满意的疗效。人体是由脏腑、经络、皮肉、筋骨、气血、精与津液等共同组成的一个统一的整体，其正常生命活动有赖于气血、筋骨、脏腑、经络等各部分之间的功能正常。若机体受到外在因素的作用或内在因素的影响而遭受损伤后，气血、筋骨、脏腑、经络之间的功能失调，一系列症状便随之产生。正如《在体类要》所说：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”这就说明了局部与整体的关系是相互作用、相互影响的。所以，在整个诊治过程中，应从机体的整体观念出发，对气血、筋骨、经络、脏腑之间的生理、病理关系加以综合分析，才能认识到伤病的本质和病理变化的因果关系。骨伤科疾病多由皮肉筋骨病损而引起经络阻塞，气血凝滞，导致脏腑的不和；亦可由脏腑不和引起经络、气血病变，导致皮肉筋骨病损。同时师老一再强调，对于骨伤科疾病的患者，眼睛的观察往往替代不了指下的感觉，一定要将触诊所获得的信息，与影像检查相对比，以比较两者之间是否存在差异，同时也可以更好地提高医生自身的触诊检查诊断水平。

《灵枢·经脉》中记载：“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通。”中医各科需要经络学说的指导，按摩在临床上尤其离不开经络理论。按摩治病所用的腧穴就是经脉之气注输出入的地方，所以在辨证论治、处方配穴、选择手法等各方面，均不能脱离经络学说的指导。

所以，在整个诊治过程中，应从机体的整体观念出发，对气血、筋骨、经络、脏腑之间的生理、病理关系加以综合分析，才能认识到伤病的本质和病理变化的因果关系。骨伤科疾病多由皮肉筋骨病损而引起经络阻塞，气血凝滞，导致脏腑的不和；亦可由脏腑不和引起经络、气血病变，导致皮肉筋骨病损。

中医治病看到的不仅是生病的人，还应该看到病人和他们所处的环境和条件，看到的不仅仅是某一个部位而是要看到整体。但遗憾的是在临床实践中，我们看到许多医生，他们的整体观念已经还给老师了。

联想起前几年，在“非典”流行之始，有的地方出现了抢购“白醋”和“板蓝根冲剂”的现象，开始觉得很奇怪，后来有人告诉我：“这是你们中医说的！”我回答他：“至少不是我们这些中医说的，因为中医从来不认为，外邪侵犯人体可以统一用喝醋或喝清热解毒药来'预防’。”

中医治病看到的不仅是生病的人，还应该看到病人和他们所处的环境和条件，看到的不仅仅是某一个部位而是要看到整体。例如，四时气候变化对人体会产生影响，因此，人要积极地适应自然的变化，与自然保持和谐统一，以维持人体自身的协调平衡。其实这在生活中随处可见，如冬天天冷、气温低，人体不仅依靠自身产热，还应该多穿些衣服以达到保暖的效果，这便是人积极适应自然的表现。其次，通过调动和提高人体自身抵御疾病的能力，就能达到防病、抗病的目的，即中医所说的“正气存内，邪不可干”“有胃气则生，无胃气则死”。我们现在有些人过度依赖药物，甚至把药物当作“护身符”，这种做法并不可取。在与疾病的抗争中，药物的作用是有限的，人体自身的抗病能力——正气非常重要。即便是用药，其出发点也在于调动人体的正气以抵御病邪，所以，医生必须根据人的体质特点、所处的地域条件选择相应的药物，目的是为了让患者自身抗病能力增强，与外部环境的变化产生相对的平衡协调。如果仅仅立足于从病人身上寻找诊断的证据，再根据病变的部位进行治疗是不够的，这就是中医的巧妙之处，也是中医的难学之处。

如果出一道考题：“中医学的基本特点是什么？”相信绝大部分学中医的人都能给出正确的答案，因为从我们进入中医院校的那一刻开始，老师们就反复强调，中医学的两个基本特点：一是整体观念，一是辨证论治，这就是中医的特色和优势。那么，什么是整体观念？整体观念就是要在整体的、联系的高度看待健康和疾病，所以局部的病变都是整体功能状态失衡在局部的反映，站在这一高度就可以把复杂的问题简单化。什么是辨证论治？辨证论治是整体观念在临床诊疗过程中的具体应用，体现了因人、因时、因地制宜，即具体问题具体分析。这种理念不仅是中医的标志和特征，而且贯穿于中医的保健、预防、诊断和治疗的各个环节。举个例子，福州地区因其特殊的地理环境和气候条件，湿热比较重，这里的人容易“上火”，因此，人们平时总喜欢喝些“凉茶”来降火。可是对于一部分有胃病的人，往往不能承受过多的寒凉药，喝了“凉茶”之后可能会觉得胃不舒服或呕吐、泄泻等；再有就是冬天不宜喝太多“凉茶”，否则也容易出现腹痛、泄泻等。所以，中医用药就必须从整体考虑，根据个体的实际情况才能作出正确的选择。而西医学的研究成果也不断证明了这一点，上世纪80年代以来，在许多重大疾病包括高血压、糖尿病、肿瘤等的防治方面，当人们开始把目光转移到“个体化治疗”时，这才恍然大悟：1800多年来中医学所倡导的整体医学理念在今天看来依然是最先进的。什么是“个体化治疗”？“个体化治疗”实际上就是“因人制宜”。可以预计，在不远的将来，人们还将发现：制定治疗方案还必须考虑到患者生活的环境条件、气候条件和季节因素，这就是中医的“因地制宜”和“因时制宜”。

遗憾的是在临床实践中我们看到许多中医师，恰恰在反其道而行之。当他们抬头仰望着“个体化治疗”的光环的时候，却始终没有意识到自己正“抱着金饭碗要饭”，在医疗和科研实践中彻底地把整体观念和辨证施治的思想丢掉了，追求的是，针对某一类疾病制定一个统一的方案或协定的中药处方，甚至在不同地区、不同季节推广使用。试想，这样的“中药”还是中药吗？在丢弃了整体观念、辨证论治的灵魂而仅存着“中药”外壳的防治中，中医人还能够昂首挺胸地说中医在防治重大疾病中发挥应有的作用吗？显然，由于偏离了中医的基本思维，中医特色和优势已经不复存在了。

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