《陈潮祖医案精解》——绝经前后诸证（一）

卢某，女，45岁，2002年9月19日初诊。

刻诊：因其子远去外省求学而感不习惯，近半月来入夜不能成眠，每晚皆要翻覆至凌晨3点多方可迷糊入睡，且眠不深，至6点多又醒，白天精神委靡，影响工作，纳少，口腻，大便2〜3日1次，质偏干，解之不爽快，小便黄。平素时觉潮热，心烦。舌红苔黄腻，脉滑数。

陈老谓：病属绝经前后诸症之失眠，证为湿热内阻，扰乱心神，法当清热除湿，分消走泄。

处方：蒿芩清胆汤加味

青蒿 20g    黄芩 15g    滑石 20g

竹茹 15g    枳实 15g    法半夏 15g

茯苓 20g    川芎 20g    甘草 6g

陈皮 10g    青黛 10g（包煎）

琥珀末 10g（包煎）

水煎服，每日1剂，3剂

9月22日复诊：第1剂服后则夜能成眠，3剂服完现觉睡眠安好，神清气爽。舌脉基本正常，考虑其正值更年期阶段，病又由思子而成，故书小柴胡汤3剂以调理善后。

【侍诊心得】 此案属更年期妇女失眠，一般对于妇女更年期诸疾，常从阴虚辨治，多用天王补心丹治疗，既可治疗失眠，又可消除阴虚潮热，可谓一举多得。然根据《内经》所述白天阳出于阴则寤，晚上阳当入于阴则寐来细考失眠之证，与晚上阳不能正常入阴关系密切。究其阳不能入阴之机：阴虚不能敛阳，导致阳无以入阴，自是有之；但湿热内阻，“鸠占鹊巢”，也可使阳无以入于阴而致失眠；阳气虚衰，不能正常出入，亦不少见。

本案患者口腻，大便不爽，小便黄，舌红苔黄厚腻，脉滑数，确为湿热内阻，扰乱心神无疑，故当清利湿热。而要使湿热之邪有出路，当分消治之最宜，陈老先欲投温胆汤，后思及温胆汤虽可分消湿热之邪，如叶天士《外感温热篇》云：“……分消上下之势，随证变法，如近时杏朴苓类，或如温胆汤之走泄”，但其通利作用不及蒿芩清胆汤。蒿芩清胆汤中既有温胆汤之清热、燥湿、淡渗，又有青黛助竹茹之清热，滑石助茯苓之通利，使湿热之邪顺利从小便而去，更为恰当。

本案虽为失眠，若予安神之酸枣仁、柏子仁、龙眼肉等都滋腻碍湿，与证不合；然琥珀一味，既可安神，又可利尿通淋，助湿从小便出，用于此正好桴鼓相应。川芎重用意不在活血，乃因现代药理研究表明川芎重用有抑制神经兴奋的作用。因此，临床选方用药，一定要反复思考，力求丝丝入扣，且在辨证论治的基础上适当结合一些现代中药药理的知识，也是可行的。

【按语】 所谓妇女“更年期”是指女性从41岁卵巢功能开始衰退直至60岁老年期前的一个过渡岁月，即从生育年龄向老年过渡的一段时期。就西医病理而言，本病发生是由于女性卵巢内的卵泡逐年减少，从41岁开始卵巢功能逐渐衰退，雌激素水平下降，下丘脑-垂体失去雌激素的反馈作用，促性腺激素分泌亢进，神经递质分泌异常，神经-内分泌-免疫功能失调而产生一系列临床综合征，以潮热、汗出、烦躁不安、易激动、失眠、多虑等为主症，常称为“围绝经期综合征”。

中医辨证常根据潮热盗汗、易怒焦虑诊断为阴虚内热，每用六味地黄丸为基础治疗，甚至有的患者一进入更年期阶段即将六味地黄丸作为预防保健药服用。虽然潮热汗出阴虚者众，但亦不能因此而一见该症就以阴虚论治，任何疾病、任何证象都不可盲目依据所谓常规，湿热阻滞，营卫郁遏，亦可导致潮热汗出。

本案若罔顾舌脉的湿热表现，妄投滋腻之品，不仅不能去病，反会招致邪敛，迁延病程。此外，陈老于近年临床中发现，水湿壅堵，三焦疏机不利，亦是更年期诸症的常见病机，故近年自拟柴桂五苓汤（即小柴胡汤合桂枝汤合五苓散化裁）之，颇有良效，其制方之旨可参陈老之《中医治法与方剂》“柴桂五苓汤”条。

——本文摘自《陈潮祖医案精解》

——编辑整理：李汶峰