张锡纯脉法浅述！

(一)三部总看

张氏诊脉常用寸关尺“三部总看”法，认为“脉虽分部位，而其大致实不分部位”，“一身之中，无论何处气虚，脉之三部皆现弱象”。他虽宗寸关尺三部各配脏腑之说，但三部分诊以候脏腑诊法，却很少用。著中记述脉象近三十种，其中以“强浮数微细沉迟洪滑”九种论述为多，以各脉象主证为：

1．弦脉

主肝血少，肝阴虚，肝火浮动，或疼痛。常见：

(1)左脉弦细、无力。见于产后下血，血陷气陷，肺劳痰喘气虚。兼硬为肝血虚、津液不足。高年之脉多弦细，因气虚，故无甚起伏；又血虚，是以细而不濡。亦见于肝疏泄减弱，而致小便小利，阴虚水肿。

(2)左脉弦硬、有力、长。见于下元虚损，肝肾阴亏，阴虚不能潜阳，肝胆急火炎起，或肝火与肝气相并，冲激胃腑，致胃气不得下行，或冲气因虚上冲，并迫胃气上逆，吐血，咳逆。脉似有力，而非真有力，李土材脉诀谓“直上直下，冲脉昭昭”者即此。并见于肝胆火上冲过甚之中风证。兼数者，见于热久竭涸阴血、液亏损甚。弦硬而沉者，兼肝气郁结。

(3)左脉弦细、硬，而右脉濡兼沉者，湿痰留饮，中焦气化不足。

(4)右脉弦细、无力。土为木伤，脾胃失于健运，胁痛，胃脘痛。

(5)右脉弦硬、有力、长，大于左脉。冲气上冲，胃气不降，胃阴虚。牙痛或外感热人阳明之府。虚劳咳嗽，中风，吐血。若重按不实者，皆有气血亏损。

(6)左右脉弦细、无力。气血两亏，痢，肠炎。阴阳两虚而阴虚为甚。或脾胃湿寒，不能运化饮食下行，致成留饮。或气血虚衰，又劳心过度而痰饮盛。兼迟，则为寒饮结胸，阻塞气化。弦细甚，则心肺脾胃阳分虚惫，不能运化精微，以生气血。

(7)左右脉弦硬、有力、长。亦阴分有亏，肝木之盛。冲气上冲过甚，迫其胃气不降，膈食证，或久痢阴虚、肝胆蕴有实热。

(8)左脉平和、微无力；右脉弦似有力。肾阴虚致冲气挟痰上冲。

综之，弦脉主肝肾阴虚、肝血不足。左脉弦，已阴虚不能潜阳，肝火浮动；右脉弦，已肝火与肝气并冲、胃上逆。兼数者热甚，兼沉者肝气郁。细而无力者气虚，硬而有力者虚火盛。其治，以滋阴、平肝、清热、降胃、安冲诸法。

2．浮脉

主气血亏虚。常见：

(1)左脉浮弦、有力、按之不实。肝血虚损、肝火上升，阴虚不能潜阳，心虚不寐，皆阴亏火盛。

(2)右脉浮芤。气血亏极，阳气上浮，虚劳。兼数，为阳气外越而热。

(3)左右脉浮而无力。失血过多而阴亏、下焦气化不固摄，或心肺阳虚，脾胃气弱。兼数者，阴阳两虚，阳虚则元气不能自摄，阴虚则肝肾不能纳气，见于喘息、膈食。

3．数脉

主阴虚，或气虚。常见：

(1)左右脉数。阴虚、气虚有不能支持之象，咳痰，吐血。

(2)左右脉数而沉濡。阴虚不能纳气，虚劳发热而喘，喘证脉多数。

(3)脉数八至，按之即无，已属危证。久病见此，诚难挽回；新病见此，当急挽图。

4．微脉

主气虚、气陷。

(1)左脉微细、模糊、按之即无。肝胆虚热，或肝虚胁痛。

(2)右脉微弱，气陷。

(3)左右脉微弱、细，或见于两寸。大气下陷，中风，久痢虚寒，下焦虚惫，气虚滑脱，或气虚燥结。兼迟者，素有寒饮，风寒陡袭，寒饮凝结。兼沉者，肾气不能上潮于心而心肾不交。

5．细脉

主气血亏虚，或大气下陷，常见：

(1)左脉细弱。气血虚，吐血，咳嗽。

(2)右脉细。胸中大气下陷。

(3)左右脉细微无力。气血两亏，噎膈。兼沉者，上焦气陷于下焦。

6．沉脉

主心肺阳虚，常见：

(1)左脉沉弦。肝气郁滞不能条达，或气不通畅，肝郁呕逆，腰疼。

(2)右脉沉迟微弱、沉濡。大气下陷。

(3)左右脉沉细。心肺阳虚，不能宣通脾胃，痰饮。兼迟，或大气下陷又心肺阳分

虚损。沉牢者，膈上瘀血，肺病，吐血。

(4)左右脉沉弦迟。肠中冷积。

(5)伤寒脉沉细，多为阴证；温病脉沉细，多为阳证。

(6)左右脉沉、有力。实热郁于下焦，癃闭。

7．迟脉

主寒饮，大气下陷。常见：

(1)左右脉迟。寒饮，咳吐痰涎。兼濡者，脾胃虚寒，不能运化饮食。

(2)左右脉迟而无力。大气下陷，气郁。

8．洪脉

主热。常见：

(1)右脉洪长有力。胃气因热不降，血随逆上升，吐衄。

(2)左右脉洪滑、重按甚实。热迫胃气不降，吐衄。或阳明府实，心肝内热挟阳明

之热上攻。或实热痢。兼数者，纯是热象。

9．滑脉

主痰热及气血虚。常见：

(1)右脉滑实。外感稽留肺胃，咳嗽，痰饮。

(2)左右脉滑而有力。湿热壅滞，或心中气血虚损，心下停有痰饮，惊悸不眠。两

寸滑甚者，痰涎壅滞于上焦。兼数者有热、滑数而摇摇无力者失血。

(3)左右脉滑而无力。上盛下虚。

另亦述及长脉见于肝火挟胃气上冲，芤脉见于失血，大脉见于胃气上冲、失血，

弱脉见于风寒或顽痰阻塞经络，及虚脉、实脉、如水上浮麻、雀啄、缓急等脉象

。

概括张氏脉法，脉象可分为三类：

(1)弦、硬、长、实、浮、“有力”等。见于肝肾阴虚，肝血虚，阴不潜阳，肝火

浮动，肝火盛，冲气、胃气上冲，及内风煽动所致诸证。此类在著中记述最多，

其病机为肝肾阴虚，乃张氏病机论“阴常不足”医学思想的一个主要方面。

(2)微、细、弱、沉、迟、虚、数、结、代、无力等。见于大气下陷，气血亏虚，

阳气虚，阴血虚诸证。此类在著中也记述较多。大气下陷亦缘由脾胃阴血不足，

无以气化，故其病机为脾胃阴虚。这是张氏病机论“阴常不足”医学思想的另一

个方面，即肝肾阴虚和脾胃阴虚，构成了张氏“阴常不足”论的中心，也是张氏

“阴血学说”的主要内容。

由肝肾阴虚而阳浮火盛，脉显太过；由脾胃阴虚，阳无以化，而气虚、气陷，脉

显不及，然皆本虚之征象。

(3)洪、滑、数、有力等，见于阳热、痰热、湿热诸证，皆属邪盛。阳热实证。此

即张氏病机论“阳常有余”之谓。

可知，张氏脉学，是和他的“阴常不足，阳常有余”的病机之论是一体的。

(二)三部二候

1．肝肾之阴为根

张氏以三部总看诊脉法，配合诊尺部以候肾，以诊脉之“根”。

(1)尺脉无根，左右脉浮而动，浮濡，见于肝肾虚极，阴阳不相维系，而有危在顷

刻之势，当急防虚脱。尺脉无根，寸部摇摇，即有将脱之势。左右脉浮数、两寸

浮甚、两尺按之即无，乃肾阴将竭，肝风已动。

(2)尺脉重按无根、左脉弦、右脉濡，为肝肾阴虚，下焦气化虚损，不能固摄。尺

脉重按虚者，肾真阴虚损，不能与真阳维系，真阳脱而上奔。

(3)尺脉甚弱。阳升而阴不能应。

(4)左右脉微弱，尺脉尤甚者，见于下焦虚寒，久痢下。

(5)左右脉平和，尺脉重按有力者，见于肾经实热。

张氏脉法认为，脉之根，一在尺部，一在沉取。如左脉沉取，即可候“气之根”

，病虽凶险，其脉有根者，亦可救治。

2．脾胃之气为神

张氏弃“三部九候”浮、中、沉诊法，而常用“三部总看，二候”浮、沉取法，

以有力、无力，候脉之神。

(1)脉有力、按之甚实，其洪大无伦者，见于阳明府热至极。又浮数者，经虚热。

沉者，实热郁于下焦。或脉有力而弦长，皆为湿热有力，即有神之脉。

(2)脉之“有力”，当辨真假。真有力者，当于敦厚和缓中见之，此脾胃之气化壮

旺，能包括诸脏。脉真有力，皆当有洪滑之象，洪者如波涛叠涌，势作起伏，滑

者指下滑润，累累如贯珠。若脉象弦直，既无起伏之势，又无贯珠之形，虽大而

有力，实非真有力之象，乃脾胃真气外泄，冲脉逆气上千之证，慎勿作实证治。

张氏认为，脉之神，一在有力、无力，一在和缓。五行之中，土包括四行，六脉

中皆和缓为贵，”以其饶有脾土之气。即有神也。

可见，张氏脉法，根、神之候，一在肾，候阴血之存亡；一在脾胃，候气之盛衰

及阴血之盛衰。

(三)结语

脉法，在张氏著中无专章论述，乃散见于书中治例、医案之记述中，故非泛泛之

谈。他“三部总看”配尺部，和“三部二候”浮、沉取的诊法，是在实践中形成

和发展的。余对张氏脉法，证之多年、临证实践，深感其论述独到，又深合脉学

之精义；临证易行，而无繁复之累；切合病机，而标本攸分，实能开“胸中了了

，指下难明”之疑塞。他的脉法，源于中医经典古义，又承李东垣、朱丹溪，并

及喻嘉言、李中梓诸家，但不囿于李、朱之见。他匠心独运，斟酌化裁，出新意

于法度之中，融脾胃、阴血之说，独辟溪径，而有所创见和发展，形成了以“阴

常不足，阳常有余”为病机，以肝肾、脾胃为核心的脉学体系，而独具特色。