陈瑞春:苓甘五味姜辛半夏汤的探讨与临床应用

苓桂五味甘草汤、苓甘五味姜辛汤、苓甘五味姜辛半夏汤、苓甘五味姜辛半夏杏仁汤、苓甘五味姜辛半夏杏仁大黄汤、小青龙汤均为治疗痰饮之方，它们之间有何区别呢?

苓甘五味姜辛半夏汤，即茯苓、甘草、五味、干姜、细辛、半夏组成。

方用茯苓为君，性味甘淡而平，利水渗湿，补脾宁心，以涤其饮;甘草炙用，温中补虚，使邪去而正不伤;佐五味之酸收，敛肺气而驾驭细辛，毋使散之太过;伍干姜、细辛之温，以温化痰水之寒;纳半夏以降逆而止冲。

诸药成方，具有温化痰饮，降逆止冲之功，故可治痰饮咳嗽。

《金匮》云:

“青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。”

又云:

“冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜细辛，以治其咳满。……呕者复内半夏，以去其水。”

综上经文，便可领悟本方是出自苓桂五味甘草汤的化裁，其功用都能除痰涤饮，而所不同者，前者有半夏而无桂枝治咳满在上，后者则有桂枝而无半夏，治冲气在下。

二者虽只一药之差，其所治则殊，临床用此方者，取其功专于涤痰平喘，以止咳嗽上气。

凡素病痰饮咳嗽者，始初以干姜易生姜，取其辛散之甚，既可温化痰水，又能兼散表寒，观其效验不逊青龙之发，药味虽简，法度谨严，任其温化，单刀直入，无不效如桴鼓。

关干本方的运用，《金匮》云:

“咳嗽喘息，气短不得卧。”

因为中阳不足，肺气虚馁，且水性属寒，下应于肾，肾气上逆于肺，发为咳嗽气粗，呼吸不利，故倚息不得卧。

《金鉴》云:

“咳嗽呼吸气促不得卧，久病多属痰饮，新病兼形寒。”

在辨治咳嗽短气时，理应区分新病与久恙，属于新病，咳嗽短气兼有形寒外感，则以小青龙汤发之，以散内饮外寒。

属于痼疾，咳嗽短气而无形寒可征，或兼头眩胸闷，咳呕痰水，舌白口淡，脉象弦滑，宜此方治之(见病例)。并列表供临床参考。

一、苓甘五味姜辛半夏汤类方鉴别表

二、从苓甘五味姜辛半夏汤类方药物鉴别

从表中比较来看，药只九味，方有五变，足见仲景用药的灵巧。

苓桂五味甘草汤，主治服汤后“多唾口燥”，与“服汤已渴者，寒去欲解也”之意相同。

虽是阴寒散，阳气回之征，但其厥逆，气冲不解，尚且手足痹，小便难时冒者，故应易法治之。

尤在泾云:

“冲气，冲脉之气。冲脉起于下焦，挟肾脉上行至喉咙，多唾口燥，气冲胸咽，皆冲气上入喉也。手足厥而痹者，厥气上行而阳气不治也。小便难时冒者，冲气不归而仍上逆也。”

寻其经意，既有痰饮之源，复有气冲厥逆，用茯苓佐桂枝，攻中有补，抑其冲气，使之下行而止逆。

又气逆非敛不降，故以五味之酸收敛其气。甘草之甘，安奠中宫，土厚火自伏。

徐灵胎云:

“此方五味子不与干姜同服，因服小青龙之后，发泄已甚而气冲，故专于敛肺也。”

因而可以说本方之功，专于敛肺止冲。

苓甘五味姜辛汤，所主治“冲气低，更咳胸满”。

徐灵胎云:

“今冲气即低，乃桂苓之力单刀直入，肾邪遂伏，故低也。”

然冲气已低，故无须用桂。

成无己云:

“今冲气即低，乃桂之功著矣，故去之。”

而更咳胸满，实即欲邪复出，用细辛、干姜之辛热以除满祛寒而止咳。

苓甘五味姜辛半夏杏仁汤，主治“水去呕止， 形肿痹”

徐忠可认为，血虚不能附气，故气行涩而痹，所以仍取苓甘五味姜辛半夏汤之治饮，加入杏仁宣利肺气，俟气行则痹解，痰饮去而肿自除。

苓甘五味加姜辛半夏杏仁大黄汤，主治痰饮而兼“面热如醉状”。书云“此为胃热上冲熏其面”，故加大黄以利之。

以上各方均能主治痰饮为患，以苓甘五味姜辛汤为枢纽，随证加减，实为后世治痰饮众方之祖。

三、病案举例

胡某某，男，47岁，汽车工人。初诊1963年9月11日。

症状:咳嗽气短，倚息不得卧，吐白痰夹水，每于早晚咳甚，咳时俟痰出而后安，伴有胸闷不适，胃脘胀满，舌白而润，脉象弦滑。

按病属痰饮为患，肺有宿寒，无见外感。

故拟从除痰涤饮，温肺散寒。

方用苓甘五味姜辛半夏汤

茯苓12克，炙甘草3克，五味子3克，生姜9克，细辛1.5克，制半夏6克，嘱服两剂。

9月13日二诊，服前方两剂，诸证悉减，咳平安卧，精神倍增，早晚咳痰减少。

诊其脉仍弦而滑，胃脘略不适，按病仍属肺气虚寒，痰饮未尽。

守原方加广皮6克，生姜易干姜6克。

5剂后咳止痰平，其病如失，饮食大增，精神舒畅，睡眠安宁，脉息和缓而虚，舌净口和，唯食后稍事胀闷，继从香砂六君子汤加味调理中州，以善其后，