临床实例│脓毒症的诊断和编码（二）

上回书说到，近年来，脓毒症的定义、诊断标准和编码原则发生了很多变化。不过，在上报数据时，目前国际上仍然遵循之前的规范，即脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克的标准进行编码上报。

一、典型的脓毒症

例：患者，90岁，因脓毒性休克伴严重低血压、呼吸急促、心动过速入院。经诊治后，医生确定感染来源为肺炎，患者进而发展为急性呼吸衰竭和急性肾衰竭。

主要诊断：A41.9，脓毒症

其他诊断：R57.2，脓毒性休克

J18.9，肺炎

J96.0，急性呼吸衰竭

N17.9，急性肾衰竭

*以上为医保版编码

二、病毒性脓毒症

近日，《The Lancet》发表了来自中日友好医院曹彬教授团队的论文。文章指出，在临床实践中发现，即使没有明显的低血压，许多重症或危重症新冠患者也出现了肢冷和脉搏细弱等典型的休克临床表现。这些患者中许多都表现出严重的代谢性酸中毒，表明可能存在微循环功能障碍。此外，除严重的肺损伤外，一些患者也有肝脏和肾脏功能受损。这些患者符合Sepsis（脓毒症）-3共识中关于脓毒症和脓毒症休克的诊断标准。

另外，在最近报道的一项新冠研究中，76%脓毒症患者的血液和下呼吸道标本细菌和真菌培养结果呈阴性。因此，用“病毒性脓毒症”来描述重症或危重症新冠患者的临床表现更加准确。

那么，病毒性脓毒症该如何编码呢？

我们查阅三卷可以发现，索引中并没有“病毒性脓毒症”。笔者检索发现，目前其他国家将此类脓毒症归到A41.8（其他特指的脓毒症）。

不过，在医保版编码库中，A41.800（其他特指的脓毒症）是灰码，不能使用。

三、手术操作后脓毒症

全身性感染可发生于手术操作后，当医生认为感染与手术操作或植入物有关时，我们按照手术操作后并发症的原则进行编码。

医保结算清单填写规范指出：“当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症作为主要诊断。当该并发症被编在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码对该并发症进行说明。”

也就是说，操作后脓毒症主要编码T81.4（操作后感染）或O86.0（产科操作后感染），其他编码A40-A41（脓毒症）。

四、产科脓毒症

当脓毒症和脓毒性休克并发于妊娠、分娩、产褥期时，用O编码作主要编码，感染作为其他编码。

五、新生儿脓毒症

如果新生儿被诊断为脓毒症，给予P36编码。

六、尿脓毒症

“尿脓毒症”也是临床常用的一个术语。当医生给出该诊断时，我们查阅三卷“尿脓毒症”或“脓毒症-尿”会得到编码N39.0，核对一卷为“部位未特指的泌尿道感染”，这往往与临床实际情况并不一致。

在其他国家的编码实践中，“尿脓毒症”被作为一种不明确的诊断，需向临床医生确认具体情况。相应地，已经将第三卷中“尿脓毒症”主导词后面的“N39.0”修改为“见情况”。