《古今录验》续命汤治肺胀解
《古今录验》续命汤，其组成为：麻黄、桂枝、当归、人参、石膏、干姜、甘草各三两、川芎一两、杏仁四十枚，功能祛风散邪，补气养血，契合风痱证正虚邪袭，营卫 郁闭，痰饮互阻，逆脑伤络的病机，为汉唐经方体系中以“外风”论治中风痱证的代表性方剂。本方方后注云：“并治但伏不得卧，咳逆上气，面目浮肿。”此句义理精微，细细体味，颇得仲圣心传。咳逆上气，不得平卧，面目浮肿者，以方测证，暗合中医肺胀类疾病的临床症状。因此，笔者在临证中，多次试用续命汤加减损益治疗慢性阻塞性肺病，取得一定的临床疗效，以下仅就续命汤的方证、药证，结合肺胀的病机演变与发病规律，阐述本方治疗此类疾病的因、机、证、治，以期为临床治疗疾病提供一定的理论依据与参考意义。
续命汤所治肺胀之病机
肺胀病位主要在肺，多累及脾肾，病性为本虚标实，虚实交错，发作期与缓解期常交替出现，其中发作期以邪实为主，缓解期以正虚为主，在其发病过程中，痰浊、水饮与瘀血起重要作用。若肺脾虚弱者，肺虚无以化津，脾虚不能转输，津停水蓄，痰浊内生，壅阻于肺;或素体脾肾阳虚，水液失于蒸腾与温化，滞而生痰，痰从寒化则成饮，水饮内伏;痰饮内蕴，久郁则从热化，痰凝水停，阻滞气血，瘀血内阻，若风寒外引，水寒相搏，上逆迫肺，气滞于胸，肺失敛降则发为肺胀，而续命汤所治之肺胀多属于疾病发作期因虚寒客，痰饮内伏，饮热互结证。
续命汤之药证及方证
从药物组成来看，全方九味药物可按其功效分为五类：第一类辛温散寒药(麻黄、桂枝)，第二类辛寒清热药(石膏)，第三类补气益津药(人参、甘草)，第四类活血化瘀药(当归、川芎)，第五类温化痰饮药(干姜、杏仁)。麻黄发散风寒、宣肺平喘、利水消肿，《本经》言其“主中风，伤寒，头痛，温疟，发表，出汗，去邪热气，止咳逆上气，”桂枝发汗解肌、温通经脉、助阳化气，《本经》言其“主上气咳逆，结气喉痹，吐吸，”麻黄解表利水，重在辛散;桂枝解肌通阳，重在温散，各有侧重，二者合用而为君药，共奏解表散寒、利水消肿之效。臣药分两组，参、草同用一为补肺脾之气，气足则外邪可祛，二为益脾胃之津，津充则化汗有源。当归甘温，功能补血活血、化瘀调经，《本经》言其“主咳逆上气，温疟，寒热，”川芎辛温，功能活血行气、祛风止痛，《本经》言其“主中风入脑，头痛，寒痹，筋挛，”归、芎同用，一为活血化瘀、调畅肝气，二为辛散走窜，防参、草之壅补，动静有序，气血冲和。佐药分两组，石膏性味辛寒，功能清热泻火，除烦止渴，《本经》言其“主中风寒热，心下逆气，惊喘，”一方面针对邪热郁肺，气急喘促之证，配合麻黄、杏仁诸药，以宣肺平喘，另一方面又能制约麻黄、桂枝、干姜的燥烈之性，亦为佐制之药。干姜辛温，功能温中散寒、温肺化饮，《本草经疏》言其“辛可散邪理结，温可除寒通气，故主胸满咳逆上气。”杏仁苦温，功能肃肺利气、止咳平喘，合麻、桂辛散之力，升降相因，以复肺气之宣肃。
本方配伍精当，法度严谨，内蕴宣肺平喘之麻黄汤、调和营卫之桂枝汤、发汗利水之越婢汤、解表清热之大青龙汤、清肺定喘之麻杏石甘汤、温肺化饮之甘草干姜汤，合参、归、芎之补气活血，颇得经方之余绪。方后温服薄覆取小汗及避风调摄之法亦当重视。续命汤全方以祛邪为主，兼顾扶正，寒温并用，敛散相合，重在调理肺脾肝，使肺气通利，中气充足，肝气畅达以复气机之通利，以成宣肺解表，透达营卫，清热定喘，温通脉络之剂。临证使用之时，当依据病情之轻重，寒邪、热邪、痰饮、瘀血诸邪之差异，加减用之，常用加减法如下：若寒邪偏胜，畏寒较甚者，宜减石膏之量，酌加附子、细辛以温阳散寒，即麻黄附子细辛汤之义;若内热偏胜，表寒不著者，宜减麻、桂、姜之量，酌加黄芩、桑白皮、知母以清泄肺热;若痰液清稀，色白量多者，酌加白芥子、半夏、陈皮等以燥湿化痰;若痰液色黄，胶结成块，难以咳出者，宜减辛温之麻、桂、姜，酌加桔梗、浙贝、瓜蒌、竹沥以清热化痰;若瘀血偏胜，肺络郁滞，酌加丹参、红花、牛膝、桃仁、赤芍以活血化瘀;若咳喘较著，甚则不得平卧者，酌加地龙、白果、葶苈子以泻肺定喘。
病案举隅
杨某，男，68岁。初诊：2017年1月10日。主诉：气急喘促，不能平卧，轻度浮肿两月余。患者慢性支气管炎合并肺气肿6年，冬春易发，此次发病自10月份因受寒而感冒后，开始咳喘，并伴有下肢体轻度浮肿，FEV1 /FVC<70%，fev1>80%，肺通气功能轻度衰退，胸部叩诊呈过清音，两肺可闻及湿性啰音，经某医院予以青霉素、氨茶碱等药物治疗后好转，但仍见喘促，胸膈满闷，夜间较重，不得安睡。咳嗽痰多，喉间漉漉有声，呈泡沫状，晨起则咳出灰白夹黄痰，自汗畏风怕冷，脘痞纳差，倦怠乏力，稍劳即著，大便溏薄，小便量少色白，排除不畅，舌质暗，苔薄腻，脉弦细滑。
辨证：风寒外束，痰浊壅肺证。治法：宣肺散寒，化痰降气。处方：炙麻黄10g，桂枝10g，当归10g，生晒参 10g，生石膏 10g，干姜 10g，炙甘草 10g，川芎 6g，杏仁 10g，前胡 10g，厚朴 6g，陈皮 10g，葶苈子 15g，细辛5g，矮地茶20g。5剂，水煎，温服，嘱其药后温覆取小汗，避风。
二诊：2017年1月17日。自诉服药后，脊背后汗出较多，咳喘、胸闷之证已减半，夜间亦能小睡，小便增多，痰量减少，但痰色变黄，较难咳出，口干欲饮，脘腹胀满纳差，大便仍见溏薄，舌红苔薄黄腻，脉弦滑略数。
处方：炙麻黄 5g，当归 10g，生晒参 10g，生石膏15g，生甘草 5g，川芎 6g，杏仁 6g，桔梗 10g，茯苓 10g，陈皮 10g，炒白术 10g，黄芩 15g，浙贝母 10g，瓜蒌皮10g，矮地茶15g，生姜3片。5剂，水煎，温服。后电话随访，言服药后诸证皆有好转，咳喘大为减轻，胃纳增加，嘱其适寒温、慎饮食，交替服用七味都气丸、人参健脾丸等中成药。
按：本例始起因感寒而发，并见汗多畏风怕冷喘满之象，风寒外束之证显著，又见咳痰较多，喉中漉漉，痰浊壅肺，故初诊投以续命汤加降气化痰平喘之品，药后初见成效，但处方略显燥烈，惟务辛散，复诊之时，口渴欲饮，痰色转黄，转从热化、燥化，故二诊时，处方稍事更张，减麻黄剂量之半，去桂枝、细辛、厚朴、干姜，对症加入清热泻肺化痰之黄芩、浙贝及茯苓、白术等健脾之品以肺脾兼顾。
结 语
《古今录验》续命汤及后世《备急千金要方》大、小续命汤、续命煮散等10首方剂是汉唐医学治疗中风的主方，徐灵胎指出“续命为中风之主方，因证加减，变化由人，而总不能舍此以立法。”然本方临证施用，但得方证相应，投之则效如桴鼓，故凡素体阳气不足及肺、脾、肾三脏功能失调，复感受风、寒、湿邪致水湿内停，发为水饮病和水气病之咳喘、肺胀，皆可加减用之。《千金要方》言：“古人立方，皆准病根冷热制制，则验方用无不效，”需要指出的是，续命汤中多辛温燥烈之阳药，此类药物易发泄阳气，耗损阴血，《金匮要略》言：“逆而纳之者，必厥，”肺胀久病耗伤，气血亏虚，故临证之际，不可孟浪，宜中病即止，标本兼顾。
I 版权声明
本文摘自《中医药临床杂志》2018年第1期，作者/魏韬，张永，张树森，胡勇。编辑/刘继芳