伤寒论．第364条

下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。《论》．第364条）。

作者：蒋远东

饮食入口通过咀嚼从咽管直达胃部，在胃热的作用下得以碾磨，碾磨后的食物仍然储存在胃里的。如果胃热不足，储存在胃里的食物就得不得消化，咀嚼成什么样子的食物还是什么样子的食物。咀嚼后的食物是靠胃热来消化的，是靠脾来运输和分配的。当脾热不足，脾就不得运化，储存在胃里面的食物是什么样子，拉出来的还是什么样子。这就是脾和胃的关系，一个主消化，一个主运输。

脾的运化取决于提供给脾的热量，当提供给脾的热量不足的时候，脾就不会运化；当提供给脾的热量过足的时候，脾也不运化（阳明脾约证是也）。脾寒是提供给脾的热量不足了，脾寒会导致脾胃运化失调，脾胃运化失调的表现是下利清，谷完谷不化；三阴有寒都会引起下利清谷，完谷不化。引起下利清谷，完谷不化的原因都是下焦有寒引起的脾不运化。

下利的下是下面的下；下利的利是顺利的利；下面顺不顺利只有大小便知道。清是干的反义词、是稀的意思；谷是饮食的统称。没有消化的食物即是清谷；清谷绝对不会从小便出，可见，下利指的是大便。下利清谷实际上就是我们俗称的拉肚子。

下利清谷的可能性只有一个，那就是提供给足阳明胃经和足太阴脾经的热量不足了，导致脾胃热量不足的唯一原因是脾胃受寒。我们把脾受寒后低于正常值而不能推动脾胃正常运行的现象叫寒；古人把这种现象引起的下利叫寒利，也叫脾阳或者胃阳不足。因为下利把人体内部的水分带走了，所以又称虚，就像萝卜糠了心一样。

攻是攻击的意思，表是体表。下利清谷是里寒证，是脾虚了，当与四逆辈温里。下利清谷是寒邪从表而来的，但这个寒邪已经到里了，如果在去攻表就是伐无罪。举个例子，就像打仗一样，敌人在那里，我们就打那里。现在的敌人已经不在表了，我们就没不要在攻表了。本条讲，下利清谷，不可攻表是说是不可以用发表的药来攻击外表，《太阳篇》把发汗叫发表。发表能把体表的水分带走；打个比方，下利清谷就像糠了心的萝卜；里面没有水分的萝卜即是糠了心的萝卜。攻表就等于拔掉维系整个萝卜表皮的水分；萝卜里面本身就没有水分了，在把萝卜外面的水分拔掉，这个萝卜也就没用了。换句话说，人体内部的水分因为下利已经丢失了，现在在把体表的一点水分拔掉，这个病人离死也就不远了。所以，本条讲：下利清谷，不可攻表。

攻表的药是热药，出汗是把体表的水分带走了，出汗是攻表的结果。当人体内外的水分都丢失了，体内也就只有热了。因为，水性寒，寒去热来，物极必反；又因为足太阴脾经与手太阴肺经是同一条太阴经的两个端子，一头挑着热，一头挑着寒。挑着热的手太阴肺经与手阳明大肠经互为表里，当攻表的时候，手太阴肺经与手阳明大肠经在热药的作用下，这个热会通过肺经传到大肠去。本条讲：下利清谷，不可攻表，汗出必胀满；这个胀满的来源就是大肠虚满。

本条也是对第91条的下利清谷不止，为什么要急当救里的一个说明。如果下利清谷不止，先去攻表，必定会出现腹胀满的现象。