影像挑战：哪个才是真正的视神经脊髓炎谱系病？
让我们先来看看七个病例的影像，哪个是真正的视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）？
病例一：
病例二：
病例三：
病例四：
病例五：
病例六：
病例七：
答案：
病例一为 ADEM 。解析：A：头颅 MRI T1 增强可见双侧视神经强化病灶；B：T2WI 可见病变累及下胸髓和脊髓圆锥；C～D：FLAIR 可见累及脑白质和深部灰质的病灶；E～F：治疗后 11 月复查，病灶较前明显改善
病例二为 MOG 抗体相关疾病。解析：A～B：眼眶增强 MRI 显示左侧视神经旁软组织强化，即所谓的神经周围强化模式。
病例三为神经结节病。解析：脊髓 MRI 可见 C3～C6 长节段髓内高信号病灶，增强后部分强化）
病例四为 NMOSD 合并干燥综合征女性患者的脊髓 MRI
病例五为脊髓淋巴瘤。解析：A：T2WI 可见长节段病变；B：T1 增强可见病灶部分强化；C：PET 提示病灶高代谢
病例六为神经白塞病。解析：A：脊髓 T2WI 可见长节段病变；B～C：FLAIR 可见脑白质高信号病灶；C：FLAIR 可见轻度脑干萎缩；D～E：4 年后复查可见脑萎缩和脑白质病变较前明显
病例七为硬脊膜动静脉瘘。解析：A～B：颈髓 MRI 可见典型的信号留空和脊髓表面血管结构强化；C～H：78 岁男性 SDAVF 患者的胸髓 MRI；可见长节段 T2 高信号病灶，无留空或强化，但脊髓背侧表面可见明显血管结构强化，经脊髓血管造影确诊
视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）
是一种主要累及视神经、脊髓和大脑特殊部位的中枢神经系统免疫相关性脱髓鞘疾病。
2015 年，国际 NMO 诊断小组制定了 NMOSD 诊断标准，以水通道蛋白 4 抗体（AQP4-IgG）作为分层，分为阳性与阴性组，列举了 6 大临床特征性表现，其中视神经炎、急性脊髓炎及延髓最后区综合征最常见。
对于 AQP4-IgG 阳性的患者，其诊断相对容易，而在 AQP4-IgG 阴性或未知情况下，其诊断较为困难，因累及视神经或表现为长节段脊髓病变的疾病种类繁多。下面我们就来盘点下 NMOSD 的一些重要鉴别诊断。
1. 多发性硬化（MS）
MS 和 NMOSD 均为反复发作的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病，其临床及影像学特点有部分重叠，具体的影像学鉴别要点参见表 1。准确区分两者非常重要，因用于 MS 的疾病修饰治疗药物，如干扰素 -β，芬戈莫德，那他珠单抗和阿仑单抗等对 NMOSD 无效且可能加重病情。
表 1 MS 与 NMOSD 的影像学鉴别
2. 急性播散性脑脊髓炎（ADEM）
ADEM 与 NMOSD 的区别在于其不伴有 AQP4 抗体，多见于儿童，男性稍多于女性，通常为单相病程。
此外，ADEM 的主要症状为脑病，可表现为意识障碍或行为异常，而 NMOSD 的最常见表现为视神经炎或脊髓炎，仅有一小部分（约 8%）患者以大脑综合征起病。
另一个区别于 NMOSD 的特征为，ADEM 患者神经系统症状起病前 4 周内常有前驱感染史（高达 61%）或疫苗接种史（可为 4%）。
一项关于 ADEM 和 NMOSD 病灶分布的研究提示，壳核病灶常支持 ADEM，而下丘脑病灶支持 NMOSD。近年来，有以急性播散性脑脊髓炎的临床和影像学表现首发的视神经脊髓炎谱系疾病的报道，提示密切随访的重要性。
3. 特发性急性横贯性脊髓炎 / 特发性视神经炎：
2002 年，急性横贯性脊髓炎国际协作组提出了新的急性横贯性脊髓炎诊断标准，目前已被广泛采用。其诊断标准主要包括：
脊髓双侧的感觉、运动或自主神经系统功能障碍（虽然不一定对称）；
存在明确的感觉平面；发病以来 4 h-21d 内达高峰；
有通过脑脊液检查及脊髓 MRI 证实的脊髓炎症性反应；
排除其他已知病因后可考虑为特发性急性横贯性脊髓炎。
因 NMOSD 为一独立疾病，故从定义上而言，其所致的急性横贯性脊髓炎当属于症状相关性。同样的，脱髓鞘疾病、自身免疫性疾病，感染也均可导致视神经炎，需完善相关检查进一步明确。此外，还需与其他视神经病变，如压迫性、外伤性和遗传性等鉴别。
4. MOG 抗体相关疾病：
可能是炎性脱髓鞘疾病的新类型，此类疾病临床表现与其他类型的 脱髓鞘病变有一定的重叠，大部分患者急性期治疗后预后较好，临床需注意与 NMOSD 进行鉴别。具体见表 2。
5. 神经结节病：
5～15% 的结节病患者临床上可有神经系统受累，又以视神经（可为双侧）和脊髓（可表现为长节段）相对容易累及，易与 NMOSD 混淆。
因大多数神经结节病患者合并有系统性表现，需行全面评估（特别是 PET，有助于发现其他器官受累并确定活检部位），例如双侧肺门淋巴结肿大、结节性红斑、葡萄膜炎等均可能成为诊断线索。孤立性神经结节病则只能依赖活检组织学明确。
6. 系统性自身免疫性疾病中枢神经系统受累：
①干燥综合征（SS）与 NMOSD 共同出现于同一患者是比较罕见的情况，但是因为二者合并出现的情况与单纯的一种疾病的有效治疗措施有些不同（共病患者急性期除需要激素冲击外，还需要加用每个月 1 次的环磷酰胺以促进疾病更好缓解），故需要引起临床医生的重视，及时识别隐藏的另一共存疾病，以便更好地治疗。对于有脊髓炎、视神经炎症状的 SS 患者可以查 AQP4 抗体明确有无伴随的 NMO；对于以 NMO 起病的患者可关注有无口干、眼干等症状，如有则可继续寻找 SS 的证据。
②不同于 SS，系统性红斑狼疮（SLE）累及中枢神经系统相对常见，可表现为头痛（54%），癫痫发作（42%），偏瘫（24%）或记忆缺损（24%），仅少数患者可出现视神经炎（7.3%）或脊髓炎（4.9%）。尽管这些常见症状有助于和 NMOSD 的鉴别，但仍有部分 SLE 患者可合并 NMOSD。
7. 中枢神经系统淋巴瘤（CNSL）：
CNSL 有时可误诊为 NMOSD，可能由于以下原因：
（1）CNSL 的脑内病灶变化多样，可貌似 NMOSD；
（2）CNSL 可表现为长节段脊髓病变，且 40% 的脊髓淋巴瘤患者病灶水肿不明显，而被认为是炎性改变；
（3）激素治疗后，至少在早期，CNSL 的临床症状与影像学表现可有一定程度改善。
PET 有助于 CNSL 与 NMOSD 的鉴别，最终确诊需活检组织学。对于免疫治疗效果欠佳，或强化病灶持续时间超过 3 月，或 PET 上存在高代谢病灶的长节段脊髓病变患者，需高度怀疑 CNSL。
8. 神经白塞病：
神经白塞病临床不常见，脑干是典型的好发位置，通常累及脑桥，可向上蔓延至中脑、基底节、间脑，病程长者可有萎缩，累及脊髓者更少，大部分（约 80%）为长节段病变，需与 NMOSD。
存在其他系统性症状，如口腔溃疡、生殖器溃疡和葡萄膜炎，有助于诊断。脑脊液 IL-6 升高是神经白塞病疾病活动性的指标，可与其他疾病鉴别。
9. 硬脊膜动静脉瘘（SDAVF）：
SDAVF 是最常见的脊髓血管畸形，常见于 50-60 岁男性，表现为自下向上缓慢进展的脊髓感觉、运动和括约肌功能障碍。
其典型的影像学特征为胸腰段脊髓中心性水肿，髓周血管扩张、迂曲和流空，提示静脉淤血，以脊髓背侧更常见，有时可有脊髓萎缩。增强的脊髓磁共振血管成像有助于确定瘘口位置，DSA 则为发现 SDAVF 的金标准。
10. 感染：
多种病原体（如螺旋体，单纯疱疹病毒，EB 病毒，人类 T 淋巴细胞病毒，结核杆菌以及真菌等）均可导致脊髓病变或视神经炎。其与 NMOSD 有时难以鉴别，因后者也可有脑脊液细胞数明显增多。脑脊液生化（糖、氯化物、蛋白等），病原体相关抗体、培养以及 PCR 检测有助于明确。
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编辑： 陈珂楠