骨关节疼痛难忍，该如何用药？
作者：高丽丽
骨质疏松、骨转移（转移性骨病）等骨相关疾病，多伴急、慢性疼痛，可分为炎性疼痛、神经病理性疼痛等[1-2]，双膦酸盐类药物、降钙素类药物、RANKL抑制剂、抗神经病理性疼痛药物（抗抑郁药物、抗惊厥药物）有镇痛作用，可用于治疗骨相关疾病引起的疼痛[1-2,4-5,15]。
一．双膦酸盐类药物
双膦酸盐类药物为骨吸收抑制剂，是焦膦酸盐分子的稳定类似物，可抑制骨吸收、降低骨转换率、增加骨量、提高腰椎和髋部骨密度，降低椎体、非椎体及髋部等部位骨折风险，缓解骨质疏松性疼痛，并抑制破骨细胞对骨小梁的溶解和破坏，阻止肿瘤转移引起的溶骨型病变，减少骨吸收、减轻骨痛及由骨转移所致的高钙血症及其他骨相关事件（SREs），临床可用于骨质疏松症、骨转移（转移性骨病）等骨痛的治疗[2-10]。根据上市时间或作用强度，双膦酸盐类药物可分为3代，如依替膦酸二钠、氯膦酸二钠、帕米膦酸二钠、阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、因卡膦酸二钠、伊班膦酸钠、唑来膦酸[2,4]。
注意事项：
不良反应主要包括流感样症状、颌骨坏死、低钙血症和肾脏不良反应等[5]。其他有胃肠道反应、非典型股骨骨折（AFF）等[2]。流感样症状多发生于首次使用3d内，一般持续时间＜72h，多为轻至中度，如发热、疲乏、寒战及关节或肌肉疼痛等，通过对症处理多可明显缓解，一般情况下无需预防性用药[2,11-12]。
颌骨坏死的危险因素可分为全身和局部危险因素，其中全身性的危险因素包括大剂量长疗程使用双膦酸盐类药物、合并糖尿病、肥胖、嗜烟酗酒和营养状况差等；局部危险因素包括牙科手术史（拔牙等）、口腔炎症、感染、口腔卫生不良等，风险由高到低依次为唑来膦酸、帕米膦酸二钠、阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠和伊班膦酸钠[5]。
用药前应进行口腔检查和适当的预防性口腔治疗，保持良好的口腔卫生，若可以应避免进行侵入性口腔手术（拔牙和种植）；对进行广泛口腔手术者，考虑延迟给药，直到手术部位愈合，黏膜覆盖成熟；对下颌骨坏死建议采取局部抗生素冲洗和全身抗生素治疗等[2,5,11-12]。
慎用于活动性胃及十二指肠溃疡者、返流性食管炎者、功能性食管活动障碍者、低钙血症者，不建议用于患有严重口腔疾病或需接受牙科手术者，食管狭窄或迟缓不能者、骨软化者禁用[2]。
二．降钙素类药物
降钙素类药物为骨吸收抑制剂，是一种钙调节激素，有中枢及周围镇痛作用，并抑制破骨细胞的生物活性、减少骨吸收、增加骨量，可缓解骨折后急性骨痛、减少骨折后急性骨丢失，对骨质疏松性骨折骨痛有很好的镇痛效果，如鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素，临床可用于骨质疏松症及其骨折引起的骨痛的治疗[2-10]。
注意事项：
常见不良反应为恶心、注射部位的局部炎症反应及血管舒缩性症状（出汗和面部潮红等），偶有过敏现象鉴于有潜在增加肿瘤风险的可能，连续使用时间一般不超过3个月[2]。
三．RANKL抑制剂
地舒单抗为骨吸收抑制剂，是一种完全人源化单克隆抗体（免疫球蛋白G2单抗），可特异性地与靶向核因子-κB受体活化因子配体（RANKL）相结合，而干扰RANKL蛋白活化，抑制破骨细胞形成和活化，并降低骨吸收、增加骨量、改善骨强度，同时增加腰椎和髋部骨密度，降低椎体、非椎体和髋部骨折风险，还可显著延缓SREs发生和骨痛加剧时间，临床可用于骨转移（转移性骨病）等骨痛的治疗及骨质疏松症的治疗[2,5,13-14]。
注意事项：
特殊不良反应有低钙血症、颌骨坏死、非典型股骨骨折（AFF），其他有恶心、腹泻、疲劳/乏力、头痛、呼吸困难、咳嗽、低磷血症等[13-14]。
建议使用前评估血钙水平，纠正低钙血症，去除低钙血症危险因素，使用期间需同时补充足量的钙剂和维生素D，监测血钙水平；低钙血症者禁用；对需进行侵入性牙科治疗者，必要时评估口腔情况，治疗期间需保持良好的口腔卫生习惯，若非必须应避免进行侵入性牙科治疗[13-14]。
四．抗神经病理性疼痛药物
慢性肌肉骨骼性疼痛因炎症、缺血、营养缺乏、代谢障碍、外伤、卡压等因素，可致神经病理性疼痛[15]。
抗抑郁药物如阿米替林、度洛西汀、文拉法辛，可镇痛，还能改善心情和睡眠，临床可用于神经病理性疼痛的治疗，适于中枢性或外周神经损伤所致的麻木样痛、灼痛、坠胀痛等[16-19]。
抗惊厥药物如加巴喷丁、普瑞巴林可镇痛，并抑制痛觉过敏和中枢敏化，临床可用于神经病理性疼痛的治疗，适于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛、枪击样疼痛及烧灼痛等[16-19]。
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