中风病六经辨治初探

                       冯学功

(北京市中西医结合医院教授、博士生导师)

主持人陶有强:有请冯学功老师,给我们带来他的讲课内容—《中风病六经辨治初探》。首先我做简单介绍:冯学功老师是主任医师、教授、医学博士、神经内科主任、北京中医药大学博士研究生导师、北京中医药学会仲景学说专业委员会主任委员、中华中医药学会脑病分会常委、北京中西医结合学会神经科专业委员会常委、第2届首都群众喜爱的中青年名中医、国家自然科学基金同行评议专家。冯学功老师已主持完成课题5项(含国家自然科学基金课题),在研课题3项。获省厅级科技进步奖2项,在省级以上刊物发表论文32篇,主编著作2部,副主编著作4部,参编著作6部。目前致力于中西医结合中风单元的建设及中医经方治疗疑难杂病的临床与研究工作。

我们有请冯学功老师给我们带来他的精彩讲座—《中风病六经辨治初探》。(掌声)

冯学功教授:大家好!今天我结合自己的专业,从专业特点讲解六经辨证在中风病方面的治疗体会。大家都知道,一提中风病,首先用补阳还五汤、

镇肝熄风汤等,治疗是通过理气、清肝、养阴、化痰、祛瘀、通络等。除了这些常规方法之外,有没有其他新的方法?

下面我想先请大家看一个病例,这个病例是当时北京市支援什邡市,我

作为支援专家,在当地治的一个中风病病人。

病人是中年女性,中风偏瘫,2个月以前脑出血引起右侧肢体偏瘫,右肢活动不利,需人搀扶才能行走,不稳,犯晕,半身麻木胀痛,乏力,口吐清涎,晨起脸肿,纳可,眠可,小便可,大便干,并经常急躁易怒。当时辨证抓住急躁易怒，大便干，半身麻木胀痛这些症状,想到“一身尽重、转侧不利”这种情况,就开了柴胡加龙骨牡蛎汤。吃了5剂药后,半身麻木胀痛、乏力明显好转,活动能力增强,能自己独立行走100米。原方加减再吃11剂后,走路有劲,且稳定性增强,能自行1公里;原来生活不能自理,整天坐轮椅,现在能做简单家务了。这是一个典型的病例,与常规的治疗方法不一样,并取得了意外的疗效。说明六经辨证,经方治疗的效果非常不错，这个病例给我很好的启示,就是治疗中风病不光用补阳还五汤、镇肝熄风汤还可以用经方。

从经方六经辨证角度治疗中风病病人行不行?我经常思考这个问题。《内经》认为中风病的病因为正虚风邪入中,《金匮要略》首先提出中络、中经、入腑、入脏四个由浅入深的不同层次的证及其相应的证候表现。金元之后,从关注外邪转变为寻找内因,认为风的产生是由于内在脏腑功能失调,譬如刘河间认为“心火暴甚”;李东垣认为“正气自虚”;朱丹溪认为“痰湿生热”;张景岳相信“非风说”,认为是“内伤积损,本气虚也”;叶天士认为“精血衰耗,水不涵木…肝阳偏亢,内风时起”;王清任专以气虚立说;近代名医张伯龙、张山雷、张寿甫等认为是肝阳化风,气血并逆,直冲犯脑。

这是传统上对中风病病机的认识,现在对中风病的认识是什么情况呢?

病名是中风病。病因病机是:气血逆乱,甚至风、火、痰、瘀,导致脑脉瘀

阻,或者血瘀脑脉之外,形成中风病。五大主症是:突然昏厥,半身不遂，口舌歪斜,言语謇涩,偏身麻木。

中风病辨证论治的现状怎样?1986年在山东泰安会议上,王永炎院士提

出中风病辨证分九型:肝阳暴亢,风火上扰;风痰瘀血,痹阻脉络;痰热腑实,风痰上扰;气虚血;阴虚风动;风火上扰清窍;痰湿蒙塞心神;痰热内闭心窍;元气败脱,心神散乱。1996年,国家中医药管理局脑病急症协作组公布了《中风病诊断与疗效评定标准》,精简成七型:风痰火亢、风火上扰、

痰热腑实、风痰瘀阻、痰湿蒙神、气虚血瘀、阴虚风动。这两年国家中医药管理局颁布了《脑病科的诊疗常规和脑病临床路径》,指出诊疗常规必须规范化,临床路径分“痰蒙清窍、痰热内闭、元气败脱、风火上扰、风痰阻络、痰热腑实、阴虚风动、气虚血瘀”八型。

中医教材里对中风病的论述,大家可能比较熟悉。只是不同时间段的教

材不一样。张伯臾主编的五版教材中,中风病分中经络、中脏腑,按中经络分有络脉空虚、风邪入中,肝肾阴虚、风阳上扰;按中脏腑分有闭证、脱证。

王永炎院士主编的《中医内科学规划》第1版,在九型学说的基础上,剔除风火上扰清窍证,将痰热内闭心窍证改为痰热内闭清窍证,将中风病分为八型进行论治。田德禄教授主编的21世纪教材,将中风病称为“中风”,分中经络、中脏腑、后遗症,中经络分肝阳暴亢、风痰阻络、痰热腑实、气虚血瘀、阴虚风动;中脏腑闭证中有风火闭窍、痰火闭窍、痰湿蒙窍,脱证中有元气衰败,分类跟九型学说类似。

中风病的辨证分型分这么多,研究了这么多年,投入很多,大家确实尽了很大的努力,也非常勤奋,很有创新精神。为什么叫好不叫座?因为辨证

分型比较复杂、临床可操作性比较差,分中经、中络、中脏腑根本不适用,中经、中络往往都是兼证上出现,中经络、中脏腑仅说明病情轻重,没有更多意义。另一个原因是脏腑辨证是与气血津液辨证、经络辨证相结合的一种方法,需要说明的是,教材以及现在的临床主流都是讲脏腑辨证,但是这个脏腑辨证绝对不是单纯的脏腑辨证,它是广泛的、扩大化的、广义的脏腑辨证,因为它里面已经包含了气血津液辨证、经络辨证。比如心气不足、心气虚、心血不足,必然包含着气血津液辨证,痰浊问题、瘀血问题、津液代谢问题还有经络辨证问题,都包括在里面,它不是单纯的脏腑辨证,而是广义的脏腑辨证。脏腑发生病变后,临床表现非常多,要想分清楚到底是哪个部位出现问题,确实有一定难度。脏腑辨证的中风病分型彼此好像没有交集，中风病是大病并且经常发生变化,比如在急性期,今天和明天的症状就不

样,所以分型后和其他型不相干感觉比较机械、比较呆板。还有种说法认为脏腑辨证分型对应的方子是时方,时方的适应证不是很清晰。原先我觉得有道理。

前段时间我发现刚才说的问题都不是问题,都是表面现象。分型多不怕

关键看分型分得合适不合适,是不是反映真正的临床症状变化,是不是切合临床疾病的病机,开的方子是不是合适。所以我想叫好不叫座的根本原因应该是方证相应的问题。

下面我讲讲方证相应。方证相应其实来源于张仲景,《伤寒论》第317条少阴病通脉四逆汤证条文中所言:“病皆与方相应者,乃服之。”方剂的适应证简称为方证,某方的适应证即称为某方证。

“辨方证是辨证的尖端”,这句话是每一个学习经方,特别是学习胡老学

说的人耳熟能详的。现在对《伤寒论》的解释分流派,一个流派是用《内经》解释伤寒;另一个流派是南京黄煌教授为代表的流派,方证相应跟体质辨识这一派;还有一个流派是胡老、冯老所倡导的用六经八纲解释伤寒。不论是脏腑经络辨证、气血津液辨证还是八纲辨证,最终肯定要落实到方证上。

要治病,光讲理论没用,从辨证开始到辨明具体的方证、方药,才能达到方

证相应的目的。理法方药,就是这么个过程,再怎么辩论、再怎么分型,都

属于理法的范畴,最后必须落实到方药上,理法方药要有一致性、连续性。

根据这些认识,再看教材里面到底是什么样的问题?如风痰瘀血痹阻脉

络型,症状是:半身不遂,口舌歪斜,舌强涎黏,偏身麻木,头晕目眩,舌质暗淡,苔薄白或白腻,脉弦滑。因为有“半身不遂、口舌歪斜、舌强涎黏、偏身麻木”这些临床表现,所以辨病为“中风病”。后边这些临床表现就是辨证的需要了,为什么说它是风痰瘀血痹阻脉络?“头晕目眩”这个症状没什么特征性，好多老年人头晕晕平乎,眼睛也看不大清楚,也许是少阳病也许是白内障,所以用“头晕目眩”辨证型确实比较困难。“舌质暗淡”说明热象不明显,“舌苔薄白或白腻”说明有痰湿,痰湿往往是阳虚,阳虚不能化湿。这一型的方子是化痰通络汤，但是对于并无明显热象的证候表现决定用化痰通络汤,显然跟当时的分析方药并不相应。

    如肝阳暴亢风火上扰型,除了诊断为中风病的表现,其后症状是眩晕头痛,面红目赤,口苦咽于,心频易怒,尿赤便干舌质红或者红绛。

五脏相关、整体观念是中医学的显著特征,肝阳暴亢是指五脏俱热。治疗用天麻钩藤饮。天麻钩藤饮出自《杂病证治新义》,属于近代的方子,里面有杜仲桑寄生,药理研究证明这两味药可以降压。实际从药性分析来说,杜仲、桑寄生是温补药,阳热亢盛非常严重的病人,还加温补药,好像不是很对证。

    如气虚血瘀型,除了诊断为中风病的表现,其后症状是:面色恍白、气短乏力、口角流涎、自汗出、心悸、便溏、手足肿胀。“肿胀、便溏”是有痰湿的表现,治疗方药是补阳还五汤,那么痰湿怎么处理呢?

     如痰湿蒙塞心神型,症状是:半身不遂、肢体松懈、瘫软不温、四肢逆冷、面白唇黯、痰涎壅盛,舌质黯淡、苔白腻,脉沉滑或沉缓。治法是温阳化痰,方子用涤痰汤。涤痰汤方子里有胆南星、竹茹清化痰热醒脾。该型再继续发展,就成了元气败脱型,就是阳脱了。此时兼有风象,马上用天麻钩藤饮平肝息风,天麻性润性平还好,钩藤是凉性药,用于清热平肝,是药不对证,方不对证。国家中医药管理局出的新版《脑病科中风病急性期诊疗方案》里“静脉滴注中药注射液”,跟“痰蒙清窍证”的用药描述一样:选用醒脑静注射液静脉滴注。醒脑静注射液是安宫牛黄丸简化改造而来的,是清热、化痰、活血开窍的。阳气大虚,再进一步阳气虚脱了,还在滴醒脑静这是中医吗?不像中医!

   痰湿蒙塞心神,意识不清,痰湿是怎么来的?是因为阳不化痰,阳气大虚。刚才没说苏合香丸,苏合香丸干什么用?是用来开散痰闭实证的。痰闭证是突然头痛、突然意识出问题,但是没有热象,这个情况要用苏合香丸

赶快温开、温散。痰湿蒙塞心神已经是阳气大虚,快要元气败脱了,这个时候这一点点阳气再散掉,这合适吗?不合适!

所以“叫好不叫座”的根本原因,就是方证对应出了问题,方证对应不良!

我们看看从六经辨证的角度来治中风病怎么样?依据伤寒名家俞根初说

以“六经钤百病”,《伤寒论》的六经辨证绝不单单解一个伤寒,它能治很多其他疾病。另外,我们说“六经八纲辨证一体化”。胡老经常讲“六经来自八纲”,它们是一体的,阴阳、表里、寒热、虚实需跟六经结合起来辨证。

中风病用六经辨证,病种范围比较小,并且充分反映了疾病证候的动态

变化,合病、并病、传变,都在六经。这就非常灵活,感觉很容易总结,比

较容易掌握。所以通过辨六经,分析八纲,再辨具体方证,方证对应明确

这样效果就比较好。这是简单叙述用六经辨证中风病的依据。

再看看经方大师胡希恕先生怎么治疗脑病(包括中风病)?冯老整理的

《中国百年百名中医临床家—胡希恕》里有一句话,我印象深刻:“翻一翻胡老的经治病案,突出的印象是在治疗脑病中,使用最多的方剂是大柴胡汤合桂枝茯苓丸。”为什么使用柴胡剂这么频繁?道理在哪里?目前先不说这个问题。这句话给我的感觉是用经方治疗脑病,效果不错。

下面讲两个书上的病例。

第一个病例:66岁,男性,脑梗死,表现为偏瘫,走路不稳,口干思饮,大便干等,血压为15.996Pa~25.327kPa。方子用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏。因为“口干思饮、大便干”所以加生石膏。吃6剂后,走路轻快,已不用他人扶持,大便日三四行,血压为13.330kPa~21.328kPa,效果非常好。

第二个病例:65岁,女性,中风3日来诊。左半身不遂,头晕,烦躁不安得眠,之前用大剂平肝潜阳之品,并加羚羊角冲服。吃后无效,且更烦躁,并明显感觉热气上冲,舌红苔黄腻,脉弦滑数,一派热象。因为血压为

21.328kPa~34.658kPa,所以不能用天麻钩藤饮。用三黄泻心汤加生石膏栀子治疗,吃1剂后,诸症均减,血压也降下来了,为13.330kPa～19.95kPa。之后吃大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏予以调理。

胡老的病例提示经方治疗中风病,效果非常好。

下面我讲中风病的通腑疗法。中医历代怎么认识通腑治疗中风病。首先张元素创立了三化汤治疗中风病,金元时期的刘河间也提出中风病“内有便溺之阻格”,用三化汤、大承气汤;清代沈金鳌认为“中脏者病在里,多滞九窍,二便闭,邪之中较深,治宜下之;中腑者病在表,多著四肢,其症半

身不遂,二便不秘,邪之中犹浅”,以大便通与不通来判断病情的轻重;上世

纪80年代王永炎倡导化痰通腑法,中风病急性期痰热腑实证用星蒌承气汤效果非常好。

这么多年一直强调中风病的腑证,它与《伤寒论》的腑证有什么异同?

通过学习经方、反复琢磨,我发现《伤寒论》里出现的腑证经常是痞满燥实俱全,而中风病里痞满燥实俱全者少。《伤寒论》里出现的腑证急下之后,病情往往很快好转。中风病一泻之后大便是通了,但是可能过两天大便又不通了,它有这个特点。

中风病腑证的实质经常是少阳阳明合病。现在看腑实证一般认为是阳明病伴有痰热,就用星蒌承气汤化痰清热、通腑泻下。但是中风病病人经常还有急躁易怒、头晕、目眩、口苦、咽干等症状,表现为少阳病伴有热象。所以是少阳阳明合病。胡老经常用大柴胡汤是少阳阳明同治,如果认为中风病通腑就用承气汤会显得太单薄。经常以合病、并病形式出现,并且经常兼有痰浊瘀血,这才是中风病腑证的实质。

胡希恕先生有句名言:“方证是六经八纲辨证的继续,亦即辨证的尖端。”

并特别强调“中医治病有无疗效,其关键就在于方证辨得是否准确。”所以

治疗中风病的具体实施路径是:首先辨六经,再辨八纲,最后辨方证。

临床上治疗中风病,应该经常采用合方的形式。“合方”一词,始见于林亿等校注《伤寒论》时的按语当中,是指两首或两首以上固有的方剂相合

而组成新的方剂,这是张仲景独创的一种方剂加减化裁的特殊方式,是一种新的组方方式,简洁有效。特别是在面对复杂、疑难病证时,与目前我们常用的加减法相比,比较容易实现方证对应。

临床上用经方治疗中风病,一开始是用相对固定的合方,全部用方证的

形式分型:如大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证、柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证、四逆散合当归芍药散方证等。经过一段时间试用发现效果不好,很机械。

后来把中风病常见的方证列出来,然后在这些经方之间自由组合。这样就非常灵活,方证的契合度、方证的对应程度比以前明显提高了。

还有六经辨证的同时不要忘记气血津液辨证,中风病辨证的同时不要忘

记痰浊、瘀血因素的存在,痰浊、瘀血在中风病发病中是很重要的病理因素。

我们治疗中风病常用的经方有:《古今录验》中的续命汤、小柴胡汤、大柴胡汤、泻心汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、当归芍药散、四逆散、四逆汤、桂枝茯苓丸、黄芪桂枝五物汤、肾气丸等。

《古今录验》中的续命汤我用得不多,没有更多的经验。但是我想临床

上肯定有这样的证存在。

小柴胡汤很常用,经常是十个病人有七八个吃小柴胡汤。小柴胡汤的主

症、脉象是:寒热往来,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,口苦,咽干，目眩,脉弦。更准确一点是脉弦细。“血弱气尽,腠理开,邪气因入”,有虚的一面。还有少阳病的一些特殊表现,如出现嗜睡,当然这与中风病没有关

系,但至少可以划归为中风病先兆。

大柴胡汤非常常用,尤其在中风病当中。大柴胡汤适用于体质比较壮的

人,肚子较大、天庭较饱满的人使用机会更多一些。

泻心汤中的三黄是大黄、黄连、黄芩。

柴胡桂枝干姜汤确实常用,老年人口苦口干、腿凉属于明显的上热下寒,

尿频、太便干属于阳微结,这些都属于柴胡桂枝干姜汤证。

柴胡加龙骨牡蛎汤这个方子好,大部分病人在中风之后,会出现精神情绪方面的改变,如抑郁、焦虑等,柴胡加龙骨牡蛎汤能调整情绪。

当归芍药散用于血虚水盛,病人口苦口干,下肢又凉又肿,可以用合方—柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。

四逆散在临床上经常应用,可以治疗失眠。且四逆散加上茯苓、生龙牡,

对经常发脾气、焦虑的年轻人,一般都有疗效。另外,四逆散对抑郁症、冠心病、心绞痛的治疗,效果也非常不错。

四逆汤用于中风病的机会少。

有瘀血、腹痛时用桂枝茯苓丸。桂枝茯苓丸的适应证是腹左侧有压痛

下肢色素沉着。脑血管病人的急躁易怒、谵妄,甚至狂躁、善忘,以及老年痴呆症的精神障碍、迷迷糊糊忘事,都是瘀血的表现。这样一说,桂枝茯苓丸的应用范围就大为拓宽了。

还有黄芪桂枝五物汤、肾气丸。

这里列出的都是我们现在常用的经方,这些方子一般够用。

讲到这个地方,我们再来看看六经辨证能不能解决方证不能相应、“叫好

不叫座”的问题。譬如风痰瘀血痹阻脉络这一型中的“头晕目眩”,有少阳

病的表现,有半表半里的表现。如果半表半里热象不明显,是不是就是半表半里的阴证?是不是就是厥阴病?是不是用柴胡桂枝干姜汤合适?

肝阳暴亢风火上扰是五脏俱热,单纯平肝潜阳、扬汤止沸远远不够。我

认为这时候清热、泻下很重要。不能光平肝潜阳硬往下压,而应该釜底抽薪。因此这型用泻心汤加味,应该是比较好的选择。

我认为痰热腑实风痰上扰这一型是少阳阳明合病,用大柴胡汤很合适。

大柴胡汤里有大黄,要注意的是大黄的用量要根据病情的轻重、病人的情况,如果病人经常吃泻药,大黄的用量肯定要大一些,不然没有效果。

我觉得气虚血瘀,用黄芪桂枝五物汤合苓桂术甘汤,再合桂枝茯苓丸比较对证。

痰湿蒙塞心神,属太阴痰湿,用大剂理中汤加附子就行,要赶快温阳回阳。

下面讲讲我自己的一点认识

按胡老、冯老的认识,皮肤、肌肉、筋骨归表;胃肠里面属里;介于表里之间的胸腹腔间的脏器属于半表半里。脑袋既没长在胸腔里面,也没长在腹腔里面,我们把它放到哪里去?我想到的是大脑里面有脑室系统,脑室里面有脑脊液,脑脊液的作用第一是营养支持,第二是带走代谢废物。胃肠道的作用也是营养支持,也是排泄废物。脑室系统有脑脊液,我觉得跟胃肠道的“里”有相似之处,脑室系统是不是就属于“里”呢?再推想:皮肤、肌肉、颅骨这是“表”;脑室系统属于“里”;那么介于里和表之间的这些脑实质,就是半表半里。有没有道理?希望在座各位评判。

胡老现在讲的是表、里、半表半里三个病位。病位是病邪反应的部位,

并不是病变所在的部位,表、里、半表半里并不是指真正发生病变的部位。

在里发生病变了,表现在表,照样是表证,在表发生的病变表现在里,照样

是里证,病位与实实在在的具体的病并没有必然的直接的联系。我觉得病变本身直接产生的症状最常见,以本证常见,比如胃肠不好,那就吐、痛、泻、胀。本证就是哪个系统产生病变,就在哪个系统表现。旁证就是病变在里影响到表了,就有一些表的表现。证候表现既有本证还有旁证,它们是组合在一起的。本证是常态,平常我们说的胃肠不和,本证就是胃肠表现出问题，如果引起了其他表现,那就是旁证,治疗就会有一些变化。这就是常与变的关系。

   中风是脑实质受损,产生了偏瘫,属于半表半里的表现,可能是少阳病可能是厥阴病。偏瘫的表现不能归到里、归到胃肠道里头去吧?不能说偏瘫属于表吧?根据刚才那个划分法,偏瘫是由于介于表、里之间的脑实质受损而产生的,我就把它划分到半表半里里面去了。临床上,中风病梗死灶比较小,就按半表半里论治。病灶比较大、出血量较大、脑水肿明显、影响到中

线结构、影响到脑室系统、颅内压增高,且病人有谵妄、意识障碍、癫狂这些表现,就是少阳阳明合病了。如果病邪进一步加重成脑疝,病情急转直下突然之间呼吸停止,这是太阴病了,由阳明病转成太阴病了,胡老这一派认为病人死常在太阴病。脑积水是“里”证,脑脊液系统积水是太阴病的表现,里虚寒明显,所以开始水饮内停了。无症状性的脑积水应该温阳化湿。

以此解释“邪在于络,肌肤不仁;邪在于经,即重不胜。邪入于腑,即不识人;邪人于脏,舌即难言,口吐涎”,“邪在于经,即重不胜”就是指偏瘫,偏瘫不能克服自身重力或者不能克服外界的阻力,是脑的半表半里病变是少阳病或厥阴病;如果“即重不胜”的半表半里影响到太阳,牵扯到肌肤不仁、麻木这些表现,就是太阳少阳合病;如果“邪入于腑,即不识人为少阳阳明合病;还有下面“邪入于脏,舌即难言,口吐涎”,为太阴病。

原来我们老师认为古人是不是传抄错了或写错了,应该是“邪入于脏,即不识人”,这个地方是否颠倒了?现在我是从另角度认识“邪入于腑,即不识人”,这个时候病人还有说话的能力,但是已经处于意识模糊、谵妄,言语是错乱的,昏不识人,是少阳阳明合病,是阳热的状态。再进一步“舌即难言,口吐涎”是不能说话了,肯定是昏迷了。没有言语,口吐涎,吐涎不是流涎,是痰涎壅盛、痰饮内停外闭的表现,也应该是太阴病的范畴。如果邪在于络、邪在于经、邪入于腑、邪入于脏,跟张仲景的六经辨证结合起来

进行探讨,这么写有一定合理性。

我想总结一下,中风偏瘫是少阳病或厥阴病的本证,柴胡类方是治疗中风病的主方。如经方小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤经常被用于治疗中风病,胡老的医案里脑病的治疗也经常用大柴胡汤合桂枝茯苓丸汤。

请大家多批评指正,谢谢大家!(掌声)

主持人陶有强:我们再次感谢冯老师的精彩演讲。刚才我们听了冯老师

的报告,我们在座从事中医工作的同仁,有全科也有专科,不管是哪一种情

况,往往由于专业的局限,对专病的了解还是有限的。对于专病的六经证治在我们前几次的经方论坛中,都有所涉及,今年冯老师给我们带来了关于中风病的思考。

冯老师提出问题、考察历史、分析现状。考察历史沿革,讲得比较简略;

分析现状,讲得非常详细。从国家的行业标准到教科书,五型、七型、八型、九型逐一介绍,把分型之间的细微差别,分析得非常详细。在分析的过程当中,发现、暴露问题;发现问题并找到原因,得出问题在于方证对应不艮。

问题解决的办法,重点讲了通腑疗法,六经辨证过程中强调痰饮瘀血,还有

路径的问题,最后冯老师举了几个常用合方。关于给脑在六经中安家,就我的阅历来说,可以说是发前所未发,言前人所未言,是冯老师独立思考、创新的一个成果吧。

方才讲课的过程当中,讲具体的知识方面是论案结合、图文并茂,知识

容量比较大。我们应该注意体会发现问题、研究问题、解决问题的思路和方法,比较好的医生除了有丰富的知识、临床经验,还有他独特的思维特点，除了知识、经验、努力,冯老师独特的思维相信对大家也有所启发。

问题1:颅脑外伤是否也能应用以上辨证方法来治疗?

冯学功教授:“六经钤百病”,我想完全可以。

问题2:脑梗和脑出血用这种方法辨证是否有益?

冯学功教授:我认为没有。现在因为有核磁、CT检查,脑疾方面的边断

迎刃而解,出血就出血,梗死就梗死。以前没有辅助检查时,经常出现误

当然,西医对出血、梗死的治疗方法不一样,但是中医是用六经辨证,其冶

疗方法应该没有受太大影响。但是考虑到目前的医患关系等方面,治疗出血性中风时,要适当控制用活血药,这可能是有益的。

问题3:术后患者都出现头痛表现,是否应该同样应用?

冯学功教授:我想应该一样,“六经铃百病”。今天我讲的是重病,其实头痛书上讲得少,临床上却非常常见。头痛跟皮肤、筋骨、肌肉一样是表的

问题,偏头痛、血管性头痛应该属于太阳病的范畴,不能只要头痛就平肝潜阳治疗。

问题4:中医有真中风和假中风之说,请问对此您有什么看法?怎样辨证用药?

冯学功教授:我想中风都是真的。关于假中风,唐宋以后有“类中风”

这个提法。现在谁要说感受外风引起中风病,肯定不是主流,但是感受风邪确实是中风病的诱发因素,比如空调温度特别低就得中风病了。我认为不必再去追究中风病的真假。

问题5:您认为小柴胡汤证的主症是什么?什么时候用小柴胡汤?

冯学功教授:我认为小柴胡汤的用法依照“但见一证便是”有时候不好,小柴胡汤证的诊断应该比这个更系统,临床症状支持小柴胡汤证的症状

越多越可靠。小柴胡汤证毕竟是半表半里的阳证,舌象要偏红或偏黄一点脉象上也应该有所表现。

问题6:请问在临床单纯用中药治这种疾病的概率是多少?效果如何?

冯学功教授:这个问题确实不好回答。在病房里,单纯吃中药,吃小柴

胡汤,病人住院住不下去,必须要中西医结合治疗。我认为现在中风病的治疗没有灵丹妙药,光靠中药治疗就解决全部问题肯定不行。疾病有单因素疾病、多因素疾病,现在大部分疾病是多因素疾病,如高血压、糖尿病、中风病等等。过去的传染病、流行病属于单因素疾病,吃药后疾病就能得到控制。单因素疾病确实有灵丹妙药;多因素疾病没有,受很多因素约束,如中风病就有四十多种因素。如果这味药能对疾病的某方面、某阶段、某环节有作用,就算

是有效药。目前在病房,我们都是中西医结合治疗,全方位西药、中药、针灸康复、理疗、泡脚综合治疗;在门诊,我们可以单独应用经方治疗中风病,如果真想做一个经方的实践者,可以单纯开经方,并不断摸索,我就是这样做的。

问题7:中风后遗症,夜尿频繁,达5次以上,如何辨治?

冯学功教授:从西医来讲,老年人有时候小便功能不行,夜尿多;前列腺肥大,小便多。单纯小便不利意义不大,需结合其他临床表现。

问题8:柴胡应该如何把握?

冯学功教授:如果是发烧用20g、30g,量肯定要大;一般情况用12g、

15g;治疗肝病、慢性调理用3g、6g、9g,量不要大。记住这个原则!

问题9:病人疲软乏力,语言不利,嘴角流涎,半身不遂,平素便溏,舌淡红苔白,予半夏白术天麻汤。方中有炒白术15g,服药第2剂后,腹泻开始加重,一日五行,腹泻时并不难受。共服药6剂。请老师解答为什么会出现这种情况?

冯学功教授:假设你收集的资料是全面、准确的,这个病人应该用补阳

还五汤或者苓桂术甘汤。平常这个病人的消化功能怎么样?是不是脾胃功能比较差,有些虚不受补呢?另外,是不是服药以后有排毒反应呢?是不是有痰湿外出的表现呢?其实这个方子里面加点山药、扁豆都可以,你可以换苓桂术甘汤看看疗效。

问题10:中风病的脱证是纯虚证居多,柴胡剂用于治虚性脱证的中风病,是否还要兼顾虚性脱证的情况?

冯学功教授:我可没说脱证用柴胡剂,我是说中风病中柴胡剂用得多

病人一来就用大柴胡汤,这可不行。

问题11:补阳还五汤用黄芪,是考虑到气虚的情况,柴胡剂如何考虑虚证的情况?

冯学功教授:小柴胡汤里有党参、甘草、生姜、大枣。张仲景特别注重

保胃气,如桂枝汤里有生姜、大枣、甘草保胃气,还啜热稀粥一碗;白虎汤

里有粳米保胃气。张仲景保胃气体现在方方面面。