胡大一老师：如何正确看待室性早搏？

室性早搏是由心室产生的电活动提早抢在了正常窦房结电活动之前发出，导致心脏的一次提早搏动，也被称为室性期前收缩。由于心脏提早跳动了一次，其后紧随的一次正常窦房结发出的电活动和心脏搏动会适度推迟，医学上叫代偿问题。室性早搏由于提早出现，心脏吸纳回到心脏血流的时间短，回到心脏的血相对少，心脏收缩排向全身动脉的血也相对少。从体表能感到的脉搏就弱，甚至会触摸不清，患者可能摸不到这次脉搏，而将之描述为脉搏漏跳。而早搏随后的较长的代偿间歇，有充分时间接纳回来的血液，心脏收缩时排出量较大，从体表能触摸到的脉搏宏大有力，所以有的患者对早搏的感知症状是心脏偶然一次强有力的搏动。

大多数室性早搏无任何症状，是在体检，或因其他疾病到医院就诊时意外发现的。早搏也可有症状，但有些症状与早搏无直接明确的因果关系，常常是发现早搏后，不了解早搏，医生忙，无时间解释，或看了网上发布的混杂误导信息——“室性早搏比房性早搏危险，可能猝死”等——而产生的焦虑症状，与早搏直接相关的症状与早搏出现时间一致，表现为心悸或乘坐快速升降电梯时的失重感；或如前述的感知早搏之后的下一次心脏的有力跳动；或无自觉不适，偶尔摸脉搏或自测血压时发现脉搏“漏跳”。

有器质性心脏病，如急性心肌梗死后，患有心力衰竭、心肌炎、心肌病的患者比正常的健康人更多见室性早搏。大量使用利尿剂或严重腹泻时，出现血液中的低钾和（或）低镁时，也易发生室性早搏。有些药物如地高辛，甚至有些本来用于治疗心律失常的药物（抗心律失常药物）也可能诱发或加重包括室性早搏在内的心律失常。这在已有前述器质性心脏病的患者中更为常见。但室性早搏也常见于无器质性心脏病的正常健康人。正常人出现的室性早搏既不是器质性心脏病，也不会有独立的危险，是否需要治疗取决于有无症状，即对症治疗。无器质性心脏病又无症状的室性早搏，最好的治疗是不用药，不治疗。有症状时，要具体分析，症状是室性早搏引起、有明确因果关系，还是原来无症状，无意发现早搏后，由于对室性早搏心中无数，又看了一些误导信息，产生了对室性早搏的过虑和焦虑情结，甚至发生时觉得要过不去的濒死感。如果患者的症状与室性早搏直接相关，因果关系明确，这些无器质性心脏病的良性早搏患者可用以下三种抗心律失常药物之一：（1）美西律；（2）普罗帕酮（心律平）；（3）莫雷噻嗪（乙玛噻嗪）。如果患者的症状因焦虑所致，应得到医生的正确指导，正确认识和了解室性早搏，放松心情。这些良性早搏患者对于射频消融手术要谨慎，我明确建议不要盲目做，一无必要，二复发率偏高。

有前述器质性心脏病的患者，室性早搏并不独立进一步增加猝死风险。20世纪80年代的一项大规模随机双盲临床试验——心律失常抑制试验，将患过较大面积心肌梗死，已有心脏收缩功能降低的患者随机分为两组，一组用抗心律失常药物，另一组用与药物形状外观气味完全相同的安慰剂，双盲指参与研究的医患双方都不知道哪些患者使用的是真药，哪些患者用的是安慰剂。研究计划观察3年，但研究进行到一年半时，监测研究安全数据的机构发现两组患者的总死亡率和室性心律失常导致的猝死率都出现了显著的差别。在该项研究揭盲公布结果之前，很多医生猜测，服用真药的室性早搏患者死亡与猝死率低。但结果与人们的猜测完全相反，使用真的抗心律失常药物的患者，室性早搏明确减少甚至消失了，但他们的总死亡率是服用安慰剂组患者的3.5倍，猝死率是安慰剂组的2.5倍。这一重要研究颠覆了传统治疗室性早搏的理念与模式，揭示了抗心律失常药物的另一面，即导致或促发心律失常作用，它们一方面可能减少了早搏，但却可能导致或促发更为严重的室性心律失常，甚至发生猝死的悲剧。因此对有器质性心脏病患者的室性早搏要非常慎用和在前面提及的抗心律失常药物——美西律、普罗帕酮或莫雷西嗪。有器质性心脏病的室性早搏的治疗方案是治心脏病而不治早搏，治疗早搏越积极，出事的越多。