「乘风破“案”」—华山感染疑难病例系列第㉗辑 |被困在发热十月的初中女生
本期导读
一切的结果都有原因，只是有些时候，这些蛛丝马迹需要细心寻觅，方能找到出口。
作为一个初三的准中考生，小伊一点也不想要折腾，却不得不跟着父母从一个医院到另一个医院，听着医生们大同小异的答复：“你家孩子没啥毛病啊”、“都挺好的”、“各项指标都挺正常的”，“是不是考试压力太大了”……
但是，她确实一直在发烧，自从2018年10月份那次着凉感冒后，她就一直在反复发热，还很有规律，一般下午发热，晚上7、8点达高峰（37.5℃~38.5℃），夜间12点开始退热，到第二天清晨又可降至正常。如此反复发热已经有将近10个月。从2019年1月至7月，父母已经带着她多次在当地医院就诊，但医生们并未发现什么大的病症，大都说：没事儿，可能学习压力过大之类，多次予以头孢类抗生素治疗后，症状都无明显好转。
当地医院相关检查结果
血常规：白细胞9.14~18.48×109/L，血小板 446~546×109/L，血红蛋白 98~113 g/L，中性粒细胞比值 69.8~75.6%。
C反应蛋白：3.68~46.5 mg/L
血沉：16~36 mm/h
降钙素原：0.05~0.08 ng/ml
铁蛋白：22.11~23.85 ng/ml
白蛋白：30.5 g/L
呼吸道感染病毒及流感病毒抗体：阴性
血T-SPOT.TB：阴性（抗原A孔0，抗原B孔0，阴性对照孔0，阳性对照孔正常）
甲状腺功能正常
自身免疫指标均阴性。
胸部CT（2019.4.14）提示纵膈气肿。
骨髓检查（2019.5.21）涂片：增生性骨髓象；活检：骨髓增生大致正常（80%-90%）。
长期反复的发烧除了带来身体的不适，还给小伊带来很大的心理压力，担心中考一天天临近，自己跟不上学习进度，还惹的父母放下工作带着自己四处求医，更担心自己的身体是不是出了什么罕见的大问题。同时，还在一次次的就诊中听到了一个新名词，“伪装热”，它在医学上的解释是： 热程长但无消耗性改变, 一日内体温多变无规律性，脉搏与体温不成比例，退热时无出汗，皮肤温度与体温不成比例。听起来很是玄乎，那为什么这么叫呢？因为有时候，一些孩子由于精神压力大，在上学前或者考试前会通过各种“手段”来使体温计的读数上升，形成“伪装热”，以此来逃避学习，而这些孩子多是初三或者高三的学生。尽管后来医生们明确地说，“小伊啊，你确实是在发热，不是假的。”但她还是因这种怀疑而感到一丝尴尬。
“我反复发热的原因是什么呢？”她和焦急的母亲迫切地寻找一个答案。
2019年8月5日，小伊以“发热待查”收入我科邵凌云教授组，一场发热之谜的破案又开始了。
在了解了之前一系列诊治过程后，其中一点既往史引起邵教授的注意。小伊发病之前有长期便秘，发病以来便秘缓解，偶尔轻度腹泻。追问小伊母亲，说小伊母亲既往可能有溃疡性结肠炎病史，但并未明确诊断。
入院查体
T:37℃，P:76次/分，R:18次/分，BP:120/70mmHg。
神清，精神可，体型瘦，全身皮肤未见皮疹，浅表淋巴结未触及，咽红，扁桃体I度肿大，心肺（-），腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音可，移动性浊音阴性。双下肢无浮肿。
入院后首次实验室及辅助检查
血常规：白细胞9.41×109/L，血小板 428×109/L，血红蛋白 105 g/L，中性粒细胞比值 71.4%。
多次粪常规隐血：阳性、阴性、弱阳性各一次
C反应蛋白：31.9 mg/L
血沉：23 mm/h
降钙素原：0.066 ng/ml
铁蛋白：25.6 ng/ml
白蛋白：33 g/L
呼吸道感染病毒及流感病毒抗体阴性
血培养阴性
血T-SPOT.TB：阴性（抗原A孔0，抗原B孔0，阴性对照孔0，阳性对照孔正常）
EBV-DNA：阴性
甲状腺功能正常
自身免疫指标均阴性
胸部CT、心超、浅表淋巴结超声、腹部B超均无明显异常
骨髓涂片：不排除淋巴细胞（T细胞源性）增殖性疾病。
按照发热待查，逐个排查下来，小伊病因线索确实不太明朗，于是再次总结她的病史：
女性，15岁，初三学生，反复低热10月，大便习惯有所改变，余伴随症状均不典型，首先监测体温情况，排除伪装热。在外院多次检查，血常规提示白细胞水平有明显升高，轻度贫血，大便隐血可疑阳性。感染病原体和自身免疫指标检测均阴性，骨髓检查无明显异常，无明显免疫缺陷背景。目前感染依据不足，肿瘤可能性也不大，实体脏器的病症排查后未见异常。接下来再如何去寻找证据呢？
回溯小伊病程中的每一点蛛丝马迹。一方面体格检查上，入院后小伊查体有咽红，扁桃体I度肿大，结合实验室检查不排除扁桃体炎症，故予以青霉素静脉抗感染治疗3天，但仍未退热，说明这不是根本原因。
再一点：小伊体型偏瘦，发病之前有长期便秘，发病以来便秘缓解，偶尔有轻度腹泻，且母亲有不明确的溃疡性结肠炎病史，入院后血常规提示轻度贫血，粪常规多次提示阳性和弱阳性。那小伊会不会是肠道疾病？如炎症性肠病。虽然一般而言，该类疾病并不会引起发热。
进而赶快给小伊安排完善了相关检查，结果如下：
2019.8.15 盆腔MRI增强结果提示直乙结肠粘膜略增厚、强化，建议结合临床及肠镜检查随访。
盆腔MRI检查结果
2019.8.16 行肠镜检查，提示炎症性肠病。病理（横结肠）粘膜慢性炎伴活动。
2019.8.17 胶囊内镜结果：小肠肠腔鹅卵石样改变，符合克罗恩病表现。
困扰了小伊一家10个月的谜底终于浮出水面，基于以上检查结果，又请消化内科医师会诊后，对小伊给出诊断：克罗恩病。予以美沙拉嗪1.0 Qid口服。至此，大家都舒了一口气。
但是，在治疗观察一周后，小伊仍有低热，且有腹部不适，多次粪常规隐血提示仍为弱阳性。2019.8.24时，甚至出现高热，体温最高超过39℃。
这个问题再度引得大家皱起眉头：在明确诊断并予以对因治疗后，为何症状无明显缓解且再次出现高热？是诊断有问题吗？是否还存在其他合并症？
首先还是复查实验室及辅助检查：
血常规：白细胞12.48×109/L，血小板 489×109/L，血红蛋白 90 g/L，中性粒细胞比值 74.4%
粪常规隐血：弱阳性
血培养：阴性
C反应蛋白：27.1 mg/L
血沉：23 mm/h
降钙素原：0.051 ng/ml
白蛋白：27 g/L
呼吸道感染病毒及流感病毒抗体：阴性
邵老师同组内医师再围聚一起讨论：
症状无明显缓解，由于各项指标较前差异不明显，考虑因用药时间较短，效果不明显，最好让子弹再飞一会儿。同时再同消化科医生沟通，他们建议复查小肠MR并行小肠镜检查。另一方面，治疗中再次出现高热，结合实验室及辅助检查，不排除合并感染可能，予以经验性抗感染治疗一周，体温降至正常后未再发热。
这期间，复查的影像结果也出来了：
小肠MR平扫结果：回肠末端、局部升结肠、降结肠及乙状结肠肠管管壁增厚、强化，结合病史符合炎症性肠病表现。
小肠镜检查结果：内镜在外套管支持下，插入距回盲瓣约120cm，到达回肠中段，于回肠下段见多发溃疡，表面覆白苔，呈纵行溃疡，周边粘膜有水肿，不伴肠腔狭窄，内镜可通过。诊断小肠多发溃疡。病理报告：（回肠）黏膜慢性炎伴活动，未见隐窝脓肿及肉芽肿性病变。
克罗恩病典型肠镜表现：鹅卵石样改变（图源自网络）
经再次复查影像学及内镜检查，小伊的克罗恩病的诊断非常明确，坚持美沙拉嗪治疗后，情况好转后出院。出院前复查血常规：白细胞6.38×109/L，血小板 321×109/L，血红蛋白 86 g/L，中性粒细胞比值 66.7%；C反应蛋白<8 mg/L。出院后小伊坚持口服美沙拉嗪1.0 Qid以及益生菌，未再反复发热，慢慢身体也比之前更好一些。
将近一年的发热，小伊的烦恼和疑惑终于得到了解答。这次不仅解决了发热问题，一直没有放在心上的便秘和腹泻问题也水落石出。她调整好状态，终于又信心满满地回到学校，迎接她的充满挑战的初三。
点评
该病例中，小伊年幼且克罗恩病症状不典型，以反复发热为首发表现，容易漏诊误诊。在临床工作中，对病史的追问和分析尤为重要，不放过任何细节，是帮助发热待查这类疾病做出正确诊断的重要因素。
一点小知识
克罗恩病（Crohn's disease,CD）
是一种特发性肠道慢性肉芽肿炎症，病变呈穿壁性炎症，多为节段性、非对称分布，可累及胃肠道各部位，以末端回肠和附近结肠为主。具有慢性、易复发的特点，是炎症性肠病（inflammatory bowel disease,IBD）的一种。
目前病因不明，一般认为与环境、遗传、微生物、免疫等因素有关。
主要症状与疾病的程度和严重性相关，一般有腹痛、腹泻、便血、瘘管和肛门病变，还可能存在与自身免疫有关的肠外表现。
临床上通过实验室诊断（血液检查、粪便检查等）、影像学检查、内镜检查、病理组织学检查，基本可确诊。
克罗恩病示意图（图源自网络）
治疗原则包括个体化、综合化治疗，尽早控制疾病症状，维持缓解。除了一般治疗外，常用药物有氨基水杨酸类（美沙拉嗪/柳氮磺胺吡啶）、糖皮质激素、免疫调节剂、益生菌等；根据患者病情，必要时还可选择手术治疗。该类患者发生肠癌的概率比一般人群增高5%~10%，故建议定期肿瘤检测。
近年来，国内儿童IBD发病率显著升高。临床上与IBD有类似临床表现的疾病很多，由于缺乏对IBD诊断的组织学或血清学验证金标准，导致鉴别诊断困难，需要结合临床表现、内镜检查、组织病理学检查以及影像学检查进行综合分析，采取排除诊断法，主要排除肠结核、其他慢性肠道感染性疾病、肠道恶性肿瘤以及自身免疫性疾病的肠道病变，并随访观察。在治疗方面除了药物和手术治疗外，强调了营养治疗在 IBD 多学科管理中的重要性，可防治营养不良，促进儿童生长发育和预防骨质疏松症，成为各个阶段IBD患儿不可缺少的临床治疗措施之一。
女神说
邵凌云
复旦大学附属华山医院感染科主任医师、博士生导师
华山医院感染科副主任
参考文献
1.陈灏珠. 实用内科学. [M]. 北京: 人民卫生出版, 2002:747.
2.Lamb, C.A., et al., British Society of Gastroenterlogy consensus guidelines on the management of inflammatory bowel disease in adults. Gut, 2019. 68(Suppl 3): p. s1-s106.
3.Wang, X.Q., et al., Inflammatory bowel disease in Chinese children: a multicenter analysis over a decade from Shanghai. Inflamm Bowel Dis, 2013. 19(2): p. 423-8.
4.中华医学会儿科学分会消化学组，中华医学会儿科学分会临床营养学组，陈洁，龚四堂, 儿童炎症性肠病诊断和治疗专家共识. 中华儿科杂志, 2019. 57(7): p. 501-507.
编选自《翁心华疑难感染病和发热病例2020》
病例原作者｜汪菁 贾雯 邵凌云
病例编写｜霍美思 李发红
图文编辑｜霍美思
视频剪辑｜霍美思
内容审核｜邵凌云