经方百案研读015：头痛（2）（加味麻黄细辛附子汤）
一五 头痛（二）
王某，女，成年。始因受寒起病，恶寒，咽痛不适，误服苦寒清热养阴之剂后转成危证。余诊视之，患者头痛如劈，恶寒发热，体痛。咽痛，水浆不能下咽，痰涎涝甚，咽部红肿起白泡而破烂。舌苔白滑，脉沉细而兼紧象。【研读】为什么不写一个准确的年龄呢？难道和发病原因一定没有任何关系？这个患者的头痛也是因受寒发病，经误治后，病情加重转为危证。②咽痛，水浆不能下咽，痰涎涝甚，咽部红肿起白泡而破烂。第一组症状群与第三组症状群结合来看，第一组症状群（头痛如劈，恶寒发热，体痛）为太阳病证，第三组症状群（脉沉细而兼紧象）为少阴病证，所以患者应该为麻黄细辛附子汤证。《伤寒论》第301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”再看患者的第二组症状群：咽痛，水浆不能下咽，痰涎涝甚，咽部红肿起白疱而破烂。《伤寒论》中把咽痛归为少阴病证，有半夏散及汤证，有甘草汤证，有甘草桔梗汤证，有苦酒汤证，有猪肤汤证。《伤寒论》第313条：“少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。”半夏散及汤证为寒从外来进入少阴，致使咽喉寒饮不化，此咽痛与寒有关，为病在少阴之气。《伤寒论》第311条：“少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤；不差者，与桔梗汤。”甘草汤证与桔梗汤证为热自内生，致使少阴有热，其咽痛为少阴君火本病，为病在少阴之火。《伤寒论》第312条：“少阴病，咽中伤，生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之。”苦酒汤证也是热自内生，少阴君火本病，比甘草汤证及桔梗汤证严重，咽喉肿痛伴有溃烂，声不出，为病在少阴之血。《伤寒论》第310条：“少阴病，下痢咽痛，胸满心烦者，猪肤汤主之。”猪肤汤证也是少阴本病，为少阴肾水亏乏之象，少阴肾水亏乏不能上呈津液于咽，所以其下痢、咽痛并伴有胸满心烦，为病在少阴之水。对于这个患者来说，似乎半夏散及汤证更为适合，因为患者的咽痛由外感风寒而来。若患者无头痛，恶寒，发热，体痛等太阳表证，只是受寒后咽痛并脉沉，则当用半夏散及汤；若患者有头痛，恶寒，发热，体痛等太阳表证且脉沉，就应该用麻黄细辛附子汤。麻黄细辛附子汤方：麻黄二两（去节），细辛二两，附子一枚（炮，去皮，破八片）。不渴饮，此系寒入少阴，误用苦寒清热，致使阴邪夹寒水上逼，虚火上浮而成是状。取扶阳祛寒，引阳归舍之法，以加味麻黄细辛附子汤治之。附片40克，干姜26克，北细辛6克，麻黄5克，上肉桂6克（研末，泡水兑入），甘草6克。服一剂后寒热始退，咽部肿痛减去其半，再剂则痛去七八，三剂尽，诸症霍然而愈。【研读】对于此病案，医生开出的是所谓加味麻黄细辛附子汤，是四逆汤、麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤的合方，在此基础上又加了一味肉桂。笔者认为，此患者当先用麻黄细辛附子汤温散太阳之表与少阴之里的寒，若服用后还有咽痛一症，则再用半夏散及汤温散寒饮。这样的治疗比四逆汤加麻黄、肉桂、细辛更为稳妥且对证。
