第48讲 第十一篇：肾着、脾约、心伤等

黑板
五藏风寒积聚病脉证并治第十一
一、概述
二、原文分析
第16条　　论肾着证治
病因病机：寒湿之邪痹着于肾之外府──腰部
不通则痛，冷，重
临床特征┌身体重：湿邪
│腰中冷：寒邪　“如坐水中”┬腰以下冷痛
└形如水状：湿盛─→自觉肿胀┘腰重如带五千钱
肾┌甘┬温中散寒
着│姜┘
汤│苓┬健脾除湿
└术┘
燠（yu4）土以胜水
<按语>1.概念
2.
第10条　　论心伤病证治
《千金方·十三卷·心脏脉论》
“心中痛彻背，自烦发热……”
衰，草雨衣　??　《说文解字》“衣部”　suo1“重叠”
第19条
尿血┬实热
└湿热
淋秘不通　　癃闭
书上的［按语］也提到了，王清任的血府逐瘀汤，但是，他没有讲“胸不任物”和“胸任重物”的病例，很精彩，希望大家去翻阅一下，还有一个值得看的书，就是叶天士的《临证指南医案》，他在旋覆花汤的基础上，发展了，比方说，有关增加活血化瘀药的，辛润通络法，用归尾、桃仁等等，还有，他提倡加用虫类药，因为课堂的时候有限，我仅仅点题，辛温通络、辛润通络、温柔通补，辛泄通瘀等法则，后世对于“久病入络”，“久痛入络”的治疗原则，是在此（本方）基础上发展而来的，有关“肝着”的情况讲到这里。
下面，我们来讲“肾着”，第16条，16条专论“肾着”的证治，之所以叫做“肾着”，刚才我们已经把“着”字的含义，给大家讲了，“留滞附着”之义，留滞到哪呢？是肾脏呢，还是什么部位，我们首先来看一下原文：
“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”（一类）
（下面念）“腰重如带五千钱”因为这里面有［校勘］，请大家注意，《脉经》、《千金》就是写的“腰重如带五千钱”，“甘姜苓术汤主之”。“肾着之病”，他（仲景）在这个条文里面，讲了它的病因，“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”，“身劳汗出”，实际上，我们经常也会由于紧张、疲劳，或者天气炎热、室温过高，都会出汗的，但是，没有说因为出汗了，衣服湿了，就都得肾着病，它就在于“久久”二字上，再一个，我觉得，还是提示了体质的因素，外因上，“冷湿”，寒湿之邪，所以，这段话，我们来理解它的病因、病机。首先说，它是寒湿之邪，“着”，着而不去，痹着于腰部，现在讲腰痛、腰冷、腰重，都在说腰，腰和肾这间是什么关系？腰为肾之外府，因此，说寒湿之邪，就是根据“衣里冷湿”得来的，这“冷湿”二字，提出了是寒湿之邪，痹着于肾的外府──腰部，痹着的结果，不通则痛，如果湿邪偏重，他（病人）就感觉沉重，寒邪偏重，他就感觉腰冷，就是因为寒邪为阴邪，主凝滞，主收引，主疼痛，湿邪，“湿伤于下”，“湿流关节”，湿伤肌肉，因此，它侵犯的部位应该是在，肌肉、关节之间的，是腰的肌肉、关节之间，这个病机，是属于痹阻不通，不通则痛，这个“痹着”二字，我已经提出来了，就是不通则痛，为什么“冷”、“重”？寒湿之邪为阴邪，阴邪和阴邪的相合，使这种疼痛加重，固定不移，而且也会使腰冷、腰重的感觉，非常明显，下面我们来说，在这样的一个病因、病机的促使下，它在临床特征上是怎么样的呢？
首先说原文“肾著之病”，即指注家认为，得了肾着病的病人，“其人身体重”，他为什么不说是“腰重”？先说身体重呢，因为作为这种阴邪本身，它侵于下，侵于关节，而且是肾的外府腰部，面积是比较广泛的，因此，它影响到整个身体，以湿邪的表现为重，湿邪所致身重，然后说，局部是“腰中冷”，体现的不仅是临床症状，而且要体现寒湿之邪的问题，“五邪中人，各有法度”，我们在这些邪气的，致病特点、致病部位上，已经给大家讲过了，在“肾着”里面，通过把原文把它体现出来了，他说“腰中冷”，特别又给形容了一下，“如坐水中”，坐水中是一种什么感觉呢？我想，比方说炎热的夏天，我们若到江河里，或者游泳池里去游泳，第一感觉凉洼洼的，很舒服，但作为肾着的病人，腰中冷的感觉，就是凉洼洼的感觉，不是舒服的感觉，而是一种病态，“如坐水中”是形容他腰中冷的特征，“形如水状”，外形上好象得了水气病，没那么严重，只是“如”、“象”，不是水气病，这是一个鉴别诊断，寒湿为病，病人会感觉怎么样呢？一种自我感觉的肿胀，是湿盛的原因。我们经常会看到有一些病人，他说，“我早上起来脸发紧，手发紧”，或者说“眼胞象刚刚睡醒”，这都有可能，但是，绝对不是患了水气病，更不象风水出现“目窠上微拥”，没到那程度，仅仅是“象”、“有如”，是湿盛的标志。
下面，又说，“反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦”，这同样都是一系列的鉴别，为了使原文更突出它的临床特征，请大家注意，在“久久得之”之后，就是说经过一段时间，寒湿之邪着于肾的外府腰部了，得了肾着病，应该是以腰以下冷、痛，来概括、归纳，这是归纳、总结了，作为肾着病的三大主症，如果再加上“形如水状”，是四症，先说腰部的三大特征，是腰冷、腰痛，腰重，部位，一定是在肾的外府──腰部，然后，具备腰冷、腰痛、腰重，这是它的典型症，是寒湿之邪痹着不去而显现出来的，特征，再一个，就是湿盛的表现，“形如水状”，这是作为肾着的典型证候，或者说它的临床特征，张仲景给你归纳为，腰部的腰冷、腰痛、腰重，又一次形容、比喻“如带五千钱”，在汉制的一千钱是多少？这是五千钱，过去演戏，或是电影，有“娄阿鼠”，《十五贯》，那是把钱装在一个布袋子长条里，围在腰间，我觉得，谁也不能说体会，非得是沉重到五千钱的重量，总的来说，患腰疼，寒湿性的病人，包括腰大肌的风湿，关节的疼痛，特别是常见的腰痛病，退行性病变，受到寒湿的诱因，则疼痛剧烈，而且，它的特点是，你看他的坐下、起立发重，病人自己说，“我发重，我坐起来费劲，站起来也得慢慢的”，这就是寒湿之邪的特征，寒主收引、凝滞，因此，疼痛剧烈，痛有定处，湿邪更是沉重，这是湿重的表现。
下面，他（仲景）要进行鉴别诊断，说了几个“反”字，在前面我们所学的原文里，已经说到了，好多用“反”字强调鉴别诊断，“不渴，小便自利”，要和水气病进行鉴别，水气病，它最大的特点，因为肾司开合的功能失职了，在津液的蒸化上也出现了问题，所以，津不上承，必然口渴，肾失开合，特别是肾脏本身，如果影响到膀胱的气化功能，应该出现小便不利症，现在他说“口不渴”，小便没有不利的问题，因此，不是水气病，尽管有“形如水状”，却不是水气病。还有人认为，“口不渴”，病不在上焦，无小便不利，病不在下焦，饮食如故，病也不在中焦，他所说的病属下焦，不是在肝肾，而在肾的外府──腰部，这个鉴别诊断，实际上说了“三无症”，没有口渴症，没有小便不利症，没有不欲饮食的问题，因此，上焦，没有口渴症，中焦，饮食如故，下焦，肾的功能正常，小便自利，他要说的病属下焦，就是再一次确定病位，在肾的外府──腰部，整个原文，我用了“四有症”，腰痛、腰重、腰冷，形如水状。“三无症”，没有口渴，没有小便不利，没有饮食不欲，这肯定是肾着病，肾着病怎么治？叫做“甘姜苓术汤主之”，这里，我提示本科生注意的是，别一下背熟了，笔下写专入中焦的干姜，把甘草那味药给丢了，这是经常发生的，因为我会了，顺口就说“甘姜苓术汤”，笔下就写成“干姜苓术汤”了，把甘草丢掉，后世把“甘姜苓术汤”，命名为肾着汤，就是为了记住张仲景对肾着的，诊断、命名，以及他所出的“甘姜苓术汤”的治法，非常的微妙。
咱们来分析一下肾着汤的组成，四味药，也叫“肾着汤”，生甘草，和干姜相伍，温中散寒，苓、术，我们强调了，茯苓和桂枝的配伍──“苓桂剂群”，茯苓和白术的配伍，是什么作用？温中健脾，治在哪里？是治肾脏？还是治在中焦？治在中焦，注家说叫做“燠土以胜水”，这个字燠念［yu］，第四音，“燠”，火热的意思，给脾土以温热，就能达到胜水、制水的作用。李时珍也讲，“脾土爱暖而喜芳香”，脾土喜欢湿暖，怕寒湿，所以“爱暖”，“喜芳香”也是芳香化湿之义，所以，李时珍对于脾土的用药特点，归纳得非常的明确，“燠土以胜水”，这也是注家所提出来的，实际上，就是我们所说的，补土可以制水，还是回到了五行生克制化原理上，补土可以制水，因此，他既不去补肾，也不去专门用一些治腰疼的，川断，枸杞，还是杜仲，不是直接用治腰疼的药，而是从中焦，“燠土以胜水”，这个思路是非常值得学习的。为什么会这么考虑？是因为脾主四肢，脾主肌肉，只需要温化肌腠、经络间的寒湿，而不必去湿肾、补肾，是从中焦而治的道理，第一，燠土以胜水的作用，就是补脾土以制水，按照五行生克制化的原理，从中焦入手，补土可以制水。第二，从基础理论上来说，脾主肌肉，脾主四肢，寒湿之邪为困肌肉、关节之间，只不过它是在肾的外府──腰部的肌肉、关节之间。第三，需要温化肌腠、经络间的寒湿，所以，全选用，具有温化作用的药物。脾土，我还说了，李时珍概括为“脾土爱暖而喜芳香”，还是针对怎么化湿，怎么健脾，温化肌腠、经络间的寒湿，而不去湿肾、补肾，同样达到治疗作用。
［按语］第一，一定要抓住它的临床特征，明确它的基本概念，什么叫做肾着。有的愿意说寒湿之邪痹着于，肾的外府腰部，阳气痹着不行，这是它的病因、病机，愿意写上可以，如果不愿意这么写，就是寒湿之邪所致，引起以腰痛、腰冷、腰重，形如水状为主症的一类疾病。就把它的临床特征，四有症，给它说出来，就是指寒湿之邪引起的，以腰痛、腰冷、腰重、形如水状，为主症的一类疾病，就叫做肾着。病因病机，是寒湿之邪痹着于肾的外府腰部，阳气痹着不行，不通则痛。甘姜苓术汤的功效，应当是湿中散寒，健脾除湿。第一，我要说的就是，概念要明确，第二就是鉴别诊断，他提到了“三无症”，要和水气病，要和病在上焦、中焦的情况进行鉴别，这就需要根据临床实际，辨证施治了，实际上，我刚才提到了。
［临床应用］上，第一，腰大肌风湿，这有的时候是缓慢得的病，但是，真疼起来的时候，西医就按照急性的炎症处理，用抗菌素，如青霉素，肌肉注射不行，就点滴，或者是加激素，就这种治法，而我们中医就是辨证施治，这是一类，再就是坐骨神经痛，坐骨神经痛有的就是寒湿所致，有的是腰椎间盘，是窄了？还是突出了？它都可以诱发坐骨神经的疼痛，基本上和他（病人）不能够保暖，或者是过劳有关，这个方子可以作为基础方，然后再根据情况加减。对于内科疾患，比方慢性胃肠炎，肠功能紊乱，属于寒湿之邪所致的疾患，本来说病不在中焦，饮食如故，但是，因为它本方治在中焦，健脾除湿，温中散寒，所以，对中焦脾胃的寒湿之邪，有很好的治疗意义，相当于与慢性的胃肠炎，肠功能紊乱等症符合，特别是对寒湿泄泻，或者说叫做寒湿下利，有主治作用。在妇科里面，寒湿带下，这个方子作为底方，也是很有意义的，寒湿带下，你也可以在此方基础上，加用完带汤，如白果、山药、车前子，甚至于芡实之类的药，对寒湿带下很有意义，因为它是从根上治的，从治脾胃虚寒来说。还有一类，就是妇科里面，有的人得了阴唇水肿病，阴唇水肿如果属于寒湿性的，可以拿肾着汤作底方，妇人妊娠时期下肢浮肿，属于寒湿型的，可以用本方，关于妊娠下肢浮肿，小便不利，在《妇人妊娠病》篇里有专方，还有的，比方说临证时，甘姜苓术汤你想不起来了，特别是胎动不安，或者随着泄泻，属于寒湿型的，参苓白术散，成药，很好用的，而且，参苓白术散对于调整免疫功能有帮助，这对于安胎，对于补虚、止泻，全都照顾到了。第16条，肾着病讲完了。
脾约，因为和《伤寒论》重复，大家自学，因为“心伤”和“邪哭”是新的内容，我把它讲完。10条，是心伤，在标题上，我就写“论心伤病证”，因为是五脏病证举例，举到心伤，请大家看这个条文：
“心伤者，其人劳倦，即头面赤而下重，心中痛而自烦，发热，当脐跳，其脉弦，此为心藏伤所致也。”（三类）
“心伤者”，特别后来的总结语，我觉得对于理解本条的含义很重要，他说“此为心脏所致也”，我上次讲胸痹病，包括胸痹、心痛，也有一类就属于心之本脏发病，所以，这是“心伤者”，他讲了“其人劳倦，即头面赤而下重”，怎么理解？这是心脏本身发生器质性病变，其人不耐劳作，容易疲劳，而且“头面赤”，这是因为心主血脉心主神明，所以作为“心伤”的脉证，一定要出现心气虚证，出现的面赤，而下重的意思，实际上是来说肾气动于下，它要伴随着脐跳，在上，是阳浮于上，所以，下身表现为沉重无力。我想给大家介绍，孙思邈，在《千金方·十三卷·心脏脉论》里面提到，你若拿他这个原文，来对校本条的话，会发现这一条的意义更加完整，写的是，“心中痛而自烦，发热”的下面，有“心中痛彻背”，多出“彻背”两个字，再接下来说“自烦发热”，所以，这么一描写，实际上把心伤，心主血脉的病，和胸痹、心痛彻背症，完全吻合了，所以，上海的金寿山教授，他认为，这一条所说的心伤，就和现代医学所称的，心肌损伤、心绞痛相通了，所以，我觉得，心伤的这部分说得很好，我把条文整个给大家顺一下，心伤就是指心气不足，阴火上浮，而清气下陷，因为心是阳脏，也是“体阴用阳”的，心气损伤就不耐劳作，稍有劳倦就虚阳上浮，所以，出现头面赤，而身体沉重无力，心又与小肠相表里，当清气下陷的时候，也有的注家认为，这个“下重”应该指脱肛，即一种解释是下身乏力，爱疲倦，不耐劳作。再一种，认为是清气下陷，由于心与小肠相表里而导致脱肛，心血失养，所以心中痛，而且彻背，自烦，发热，这对本条的认识，我觉得给咱们作一个很好的补充。
下面，我要讲的就是“邪哭”，第12条，如果说，心伤是器质性的病变，“邪哭”，实际上就指的是功能性的病变了，看看12条：
“邪哭使魂魄不安者，血气少也；血气少者属于心，心气虚者，其人则畏，合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行。阴气衰者为癫，阳气衰者为狂。”（三类）
这一条有很需要解释的地方，特别是条文里面关于，“阴气衰者为癫，阳气衰者为狂”，这部分，要给大家作解释的，“邪哭”叫做什么？［词解］说为不正常的哭泣，“邪哭如有邪鬼作祟，无故悲伤哭泣”，这个命名是症状命名，“邪”，不正常，不正为邪，所以［词解］就是，“有如邪鬼作祟，无故悲伤哭泣”，这和我们前面讲的，比方说百合病，它精神恍惚不定里也有这种情况，那是按照心肺阴虚，以心阴虚为主辨证，讲百合病时，我对于心主神明，强调了肺应该藏什么？五脏对精神来说，肺应该藏魄。酸枣仁汤讲了肝阴虚，肝藏魂，不能入眠，是魂不能入于肝，今天讲到“邪哭使魂魄不安者”，这显然和什么相关呢？魂藏于肝，魄藏于肺，邪哭怎么能使魂魄不安了呢？现在说的是，“魂魄不安者，血气少也”，肝与肺的不足，“血气少者属于心”，尽管是五脏所藏有所区别，比方说，我们已经复习了，心藏神，肝藏魂，肺藏魄，肾藏志，脾藏意，现在，它提到的是肝藏魂，肺藏魄，魂魄不安，总属于心神，所以它说，“血气少者属于心”，心气虚者，其人则恐惧，“则畏”，“合目欲眠”，想睡，睡不好，失眠、多梦，甚至于出现惊惕，这都是属于“合目欲眠，梦远行而精神离散”，这就是在睡眠质量上出现的，一系列问题，它概括出包括“梦远行”，作一些恶梦，非常害怕，惊惕，它总结为，“精神离散，魂魄妄行”，所以，是一种精神、神经系统的病变，出现的不正常哭泣，在这里面，他（仲景）又点出“邪哭”，将来《妇人杂病》篇里面提到的，“脏躁”，不正是邪哭一类的病证吗？但在病因上，他强调的是五脏的脏阴不足，特别是心脾的两虚，为“甘麦大枣汤主之”，现在，他讲的是魂魄不安，“精神离散，魂魄妄行”的情况，然后提示，严重则出现癫、狂。
我们学《中医内科学》，都讲的“阳盛则狂，阴盛则癫”，结果，它现在说的是，“阴气衰者为癫，阳气衰者为狂”，我现在，为了帮助大家理解，这个“衰”字，需要从文字学角度来说明，不是衰弱之义，不然的话，和我们中医的基本理论完全相反了，于理难通，这个“衰”字，什么意思呢？（〔古文〕????），就好像一个人，看到没有，戴个雨帽，穿着蓑衣，这种形象，在文字学上，《说文解字》的“衣部”，你会查到，它说是“草雨衣”之义，就是这个字，直接就这么写的，在“衣部”里面，就这个“衰”字，底下逗号，“草雨衣”，因此，这不能念［shuai］了，就是说，古文的这个“衰”字，从衣象形，看穿的这个，是不是象形字，因此念成［suo］，蓑衣，“衰”当“重叠”之义讲，当重叠来讲，就好理解了，《难经》，请大家看，我们《讲义》给大家引了，是湖北武汉李今庸教授，在1978年，于《山东中医学院学报》，发表了他对本条疑问所提出的看法，在123页，［选注］里面最后一段，《山东中医学院学报》（1978年第1期第35页），这是李今庸教授的看法，他说：“本节的衰字读蓑”，应该是加“草”字头，念成“蓑（suo）”，不能念“衰（shuai）”，但是印的字是这么写的，“本节的衰字读蓑而作重叠讲，则本节阴气衰者如癫，阳气衰者为狂，亦即《难经·二十难》所谓，重阳者狂，重阴者癫之义也”，理顺了吧，重叠之义讲，又回到了，“重阳者狂，重阴者癫”，比较符合中医理论，所以，这一直是在争论之中。当今庸教授发表了这个看法以后，正好我是在1982年到湖北中医学院，参加了全国《伤寒》、《金匮》师资班，我听到了他的解释，我认为很有道理，现在，我介绍给大家，因此，这就是说，当精神、神经方面出现了离散，甚至于魂魄妄行这种邪哭，重的话，它就是一种癫狂症，所以，有的精神、神经系统的疾病，可以按照神经官能症，精神衰弱这一类的疾病来对待，甚至于表现为精神抑郁，或狂躁，重的话，就属于精神分裂症的范围，所以，这一条文非常有意义，没有出方治，我觉得，在我们《讲义》的［选注］里，五版《讲义》，比别的《讲义》完全的地方，就好在介绍了好几种说法，请你参考，让你自己甄别哪一个说法更为合理。首先，看它介绍了《真解》，程云来的看法，“……内难经言重阳者狂，重阴者癫，此阴气”，咱们就不能念成“衰（shuai）”，“此阴气衰（suo）者为癫，阳气衰（suo）者为狂，似与彼异，然经亦有上实下虚，为厥癫疾，阳重脱都易狂，则知阴阳俱虚，皆可为癫为狂也”，这从病机认识上，有所区别。作参考，《心典》，你看尤在泾怎么说，“……经云邪入于阳则狂，邪入于阴则颠，此云阴气衰者为颠，阳气衰者为狂，盖必正气虚而后邪气入，经言其为病之故，此言其致病之源也”，他这就同意“阳气衰，阴气衰”，这纯属是随文附义。《释义》，是贵阳的黄树曾老师所著，他确实在近代临床，包括理论研究上有深度，有启发意义。他讲，“……癫狂，皆病名，各有二种，一为阴盛之癫……难经所谓重阴者癫指此”，这个宜用什么方呢？可用《中风》篇里面，我给大家提示的“风引汤”加减，“一为心阴气衰之颠，其状先不乐，头重痛，目赤，心烦，语言错乱，神志不宁，脉来细弱者是，此节之癫，即属之”，应在治法上，“治宜养心血安神志，如酸枣仁、生地黄、当归身，红枣肉、小麦、茯神、甘草，远志、菖蒲、牡蛎、菊花，莲子心、灯心、竹茹之类，一为阳盛之狂……难经第二十难所谓重阳者狂，即指此，治宜重用生钱落、胡黄莲、洋芦荟，灵磁石、龙胆草等，大苦大寒之品，折其上盛之威”，这是一个类型，还有一类就是，“阳气衰之狂，目妄见，耳妄闻”，就是我说的幻视、幻听，“善呼，或多食，善见鬼神，善笑而不发于外者是，此节之狂，属于后者，治宜用桂枝、甘草、高丽参，五味子、白茯苓、龙眼肉，龙骨、牡蛎等味，振其心阳补其心气”。我觉得李今庸老师，在文字学上的考证，再加上黄树曾老师给的提示，治法上，癫有二，狂有二，学习本条，我说在这课堂里要讲的，就是这个意思。
剩下的时候，我想说一下在第十一篇里面，它提到了三焦辨证举例，时间的关系，我只能给大家理顺条文，19条：
“师曰：热在上焦者，因咳为肺痿；热在中焦者，则为坚；热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通。大肠有寒者，多鹜溏；有热者，便肠垢。小肠有寒者，其人下重便血；有热者，必痔。”
“热在上焦者，因咳为肺痿”，在第七篇我们已经讲过了，有虚热肺痿，虚寒肺痿，热在上焦的肺痿应当指虚热灼肺，肺气痿弱。“热在中焦者，则为坚”，是指的大便坚，大便的秘结，“热在下焦者”，则为“尿血，亦令淋秘不通”，请大家注意，“热在下焦”，尿血的原因有实热，也有湿热，所以，在十三篇里面讲小便不利，其中有湿热为患造成的尿血，热灼伤及阳络，它也会出现尿血，但是，临床我们常见的湿热下注这一类，它讲的“则尿血”，特别它又提到“亦令淋秘不通”，有的人讲“?秘不通”，应该讲小便的淋涩不通，大便的秘结不通，我们《讲义》在［词解］上解释，请大家注意，什么叫“淋秘不通”？淋是指小便滴沥涩痛，在《中医内科学》里，也讲了淋病有五淋、六淋之分，那个“淋”，一定得是有尿道的一系列刺激症状，特别是得有疼痛，而且小便不畅，或者滴沥，或者有尿不尽的感觉，都属于淋病，在《中医内科学》里面，有血淋，气淋、膏淋，砂石淋，包括劳淋等等。秘，当作“闭”字解释，小便闭塞不通，在那个时候，张仲景特别注意，小便不通叫癃闭，为小便闭而不通，我为什么叫大家注意这个呢？因为将来讲到十三篇的篇名，要有争议的，那现在来讲对于小便的滴沥，包括尿道疼痛，是为淋病范畴，这个“秘”字讲的是，小便不通的癃闭，这是三焦病证的举例。下面涉及的，是小肠、大肠的病证，“大肠有寒者，多鹜溏”，我们讲了，里虚寒证下利清谷不止，鹜溏，它提到了是鹜溏，象鸭子粪似的，水粪杂下，也是属于大肠有寒所致，严格来说，应该是虚寒所致，这样是鹜溏，“有热者，便肠垢”，如果有热，是肠中的粘液垢腻，这就是大便表现为湿滞，或者不畅，湿热胶结，粘滞不畅，这是肠垢，它给理解就是有粘液，有垢腻之物，小肠如果有寒，“其人下重便血”，刚才提一个“下重”，为什么有人提出，除了下身的沉重乏力以外，下重还可以标志是，清气下陷，脱肛，这提到要便血，而且要出现类似脱肛的情况，有热，就是湿热下注到小肠，再影响到广肠，就是我们所说的直肠，那就引起痔疮了，我觉得这些举例都是比较零散的，但是，至少对于寒热致病的不同临床表现，应当引起注意，有指导意义的，特别是对前、后二阴的病证，在这里面说得比较透彻，现在临床也是这么来辨证的。
“问曰：病有积、有聚、有馨气，何谓也？师曰：积者，藏病也，终不移；聚者，府病也，发作有时，展转痛移，为可治；馨气者，胁下痛，按之则愈，复发，为馨气。诸积大法：脉来细而附骨者，乃积也。寸口积在胸中；微出寸口，积在喉中；关上积在脐旁；上关上，积在心下；微下关，积在少腹。尺中，积在气冲；脉出左，积在左；脉出*右，积在右；脉两出，积在中央；各以其部处之。”
关于第20条，积、聚和?气之辨，因为是属于复习的内容，从讲《中医基础理论》，就开始讲，积为有形之块，一定是痞块，癓之类的，病在脏，而且病位比较深，在血分，在局部的积的病灶上来说，它固定不移，所以比较坚硬，推之不移，聚为无形之气，所以它是一种气聚的情况，病位相对轻浅，在气分，因此，在治法上较积病来说容易一些，不是说它易治，容易，是跟积病相对而言，作为目前临床上来说，推之有移动感，对肿瘤的鉴别诊断，良性、恶性的诊断上有意义，《内经》、《难经》，特别我们《中医基础》，《中医内科学》反复强调，现在让我们来看，张仲景在《金匮》“杂病”里面，他把这样的一些难治之症，从鉴别诊断上重申一下，有形之状，我们前面已经讲过，比方说疟母，是肝、脾的肿大，这就得看，如果是属于脾大性肝硬化，它在软、硬度上，也有轻、重之别，推之是可移还是不移，这也是和肝癌，或者胰头癌的鉴别，就是移与不移，疼的程度轻、重，再就是固定不移还是怎么样，所以，积、聚的部分，临床有意义，至少在鉴别诊断上的，基本技能、基本知识要明确，有关?气的这部分，是要和什么鉴别？就是和宿食，它们实际上是相通的，我们刚刚讲过宿食，一定是属于伤食、食积，饮食不节，脾胃不运的情况，它属于有形之邪，你只要把宿食，不管是用吐法，还是用下法，或者是当今所惯用的“消导”法，就可以了。作为?气，它是无形之气，或者说是因为脾胃更虚的情况，它出现的疼痛，可以喜按，或者按之痛减，但是，如果从脾胃根本的病变部位上，不给它改变，?气不能够得到纠正，所以，?气的病情比宿食为重，因为宿食为有形之邪，好去除，治法上明确，而这?气，尽管按之痛暂缓，但是，在消食方面，必须兼以理气，这个过程是需要一定时日的，需要一个过程，而且作为医生，要指导患者，除了药物治疗以外，护理很重要，特别是从饮食上，要适合他病变的情况，以及他个体上的喜、恶，要进行相应的指导，才能使他这个?气的病，能够更快的向愈，而不至于恶化，或者转变成他病。
这堂课，我基本上讲了第十一篇的主要内容，因为是一个脱落或者争议较多的，一个篇章，我请大家注意，它所体现的是以五脏为核心，强调五脏的辨证方法，以及以五脏来进行疾病辨证分类的，一个方法，要掌握这个，关于它本篇缺如的部分，我提供湖南中医学院，老领导、老专家谭日强的专著，对它缺如的部分作一下补充，可作学习参考，我重点讲了五脏症证举例，什么叫肝着？肝着的概念，一定得是什么呢？因为肝脉，它的循行部位是在胸胁，布胁络胸，如果被病邪附着不去，就会影响到肝的疏泄，肝的疏泄功能受到影响，就会出现痞塞不通，痞闷不舒的感觉，重则刺痛，原文形容它的特征叫做，“其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热”，这类疾病叫做“肝着”，旋覆花汤给你的启发，是通络止痛，活血化瘀，为了加强记忆，我请你看王清任的《医林改错》，血瘀逐瘀汤，在活血化瘀治法上的应用，等于对胸痹的治法，补出的活血化瘀法，很有指导意义，再有，就是叶天士的，《临证指南医案》，他在此方的基础上发展为，辛润通络法，辛温止痛法，就是对于久痛入络，久病入络的病证，在总的治法原则上，有所发展的指导。肾着病，也是临床常见病，在治法上给你的启发，是从中焦入手，燠土以胜水，补土制水，来祛除肾的外府腰部的寒湿之邪，如果着而不去，以腰痛、腰冷、腰重、形如水状，四症为特征的一类疾病叫做“肾着”，为了鉴别诊断，“三无症”有哪些呢？无口渴，无小便不利，无饮食不欲，所以，病在下焦，不是在肾，而是在肾的外府腰部，关于病因、病机，他说，“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”，所以，对于潮湿环境下的工作，或者说寒冷，不注意更换衣服易发病，在保健上要注意防范。［临床应用］，我已经举例了，不占用时间了，下课。