妇科病诊治杂谈

出处：《中医杂志》1997年第38卷第1期17-18页

摘要：中医诊病治病的指导理论、辨证论治与理法方药，内科与妇科基本相同，所不同者在于妇女有经带胎产的特点，因之在诊治女病人时，不论何科，切不要忽视这一点，否则易出误差，甚至闹出笑话。某大医院内科曾收治一恶心呕吐女病人，为查病因甚作X线肠胃检查，未发现异常，后请妇科医师会诊，一问病史即知为早孕反应，所以遇到妇女病人时，问一下经产史既简单又必要。

1．辨证与辨病相结合

辨证是中医的诊病方法，根据辨证以定治法，即辨证论治。中医重在辨证，西医主在辨病，各有优点但又各有不足。“治病易，识病难，识病易，明理难”，治病重在识病、明理、才能用药对症，其中识病即指辨证与辨病而言。两者结合起来能更确切地认识疾病有助于定治法。辨证是在旧时代科学不发达时代从实践中探索出来的一套诊病方法，在当今科学日新月异时代应予以深化提高，不应停留在原有的一套望问闻切，而应结合现代科学仪器方法手段，使四诊从宏观到微观更具体更确切更深入地认识疾病，以发展原有的四诊。最简单举例，如通过血压测量以明确眩晕是由高血压还是低血压所引起，又如对内热患者，通过体温测量以知道是真的体温上升或仅是病人的感觉而已等。

2．妇科检查

妇科病说不清，有难言之隐。所以临诊时只凭病人自我介绍是不够的，而需作深入观察检查，以防误诊漏诊。例如，月经病需了解期、量、色、质。但不少病人就是说不清。所以必要时得看一下月经的量、色和质。作为新一代妇科医师应学会作妇科检查，对辨证辨病以及治疗均有很大帮助。

3．妇科辨证与论治

八纲辨证中，阴阳为总纲。妇科表证少见。里证为主。辨证主要为虚实寒热四纲。虚有气虚血虚，阴虚阳虚；实有气滞血瘀、痰湿、症瘕、肿瘤、炎性包块，多见的是虚实夹杂证。例如妇科常见的子宫肌瘤，从肌瘤讲是属实，但从病人整体讲常表现为虚证。由于肌瘤常伴随月经过多引起贫血，出现血虚、气血虚证，所以治疗上就得扶正祛邪或祛邪(手术)扶正。

五脏论治主在心脾肾，其中尤以肝为重点，故有“女子以肝为先天”之说，先天指主要，但不排除其他，因为五脏相互生克。心主血，脾统血，肝藏血，治血症重在此三脏同时勿忘气血关系。例如奇效四物汤(胶艾四物汤加黄芩)治子宫出血病很有效，该方奇在黄芩清心火清血热。我常加黄芪以益气摄血，效更佳。脾为后天之本，男女一样。妇女因有月经产育，失血耗气，多见虚症，体虚加重病变。病之恢复，主在调理治脾。如病后、产后、大出血后、手术后等都需调理。

我对青春期月经不调患者，着重平时调理培补气血。这些女孩子来诊时常显示虚弱状态，如面色如华、神疲乏力、语声低微、纳食欠佳等症，有的病人经来恶心、呕吐，有一病人每次经来出现一过性昏厥，经调理脾胃，培补气血，全身情况好转，月经亦随之而恢复正常。且无副作用。对这类病人，西药性激素应尽量避免为好。调理常用方药有香砂六君、归脾汤、当归补血汤、十全大补汤等。

香砂六君汤，其中四君补气健脾，砂仁暖胃醒胃止呕，木香入大肠经调气，我习用藿香代木香或同用，藿香芳香化湿醒胃与砂仁同用，止呕效佳，对手术后病人很适宜，手术后病人常出现胃胀纳呆湿阻气滞苔腻之症，可随症加减。

归脾汤为补益心脾方。心主血，脾统血，又有补血安神作用，对月经不调、睡眠不佳、调整月经周期都有效。

当归补血汤，方剂学中作为补血代表方，笔者认为应以宋．陈素庵的当归补血汤为准。《素庵医要．调经门》：“经水三月一来名居经……其脉微而涩，微者阳气虚，涩者阴血少，妇人得之，艰于子息，主服当归补血汤”。方用“当归(去尾)一两二钱，炙黄芪一两，生姜三片，大枣五枚”。今临床用之当归补血汤源出李东垣《内外伤辨惑论．暑伤胃气论》，治肌困劳役引起的“肌热燥热，困渴引饮，目赤面红，昼夜不息，其脉洪大而虚，重按全无……”。方用“黄芪一两，当归二钱”，重用黄芪大补脾肺之气，佐以少量当归益气和营，其被用于“证似白虎”之内伤发热，为甘温除热法之一种，名为补血，实乃补气，所以作为补血代表方有误。

十全大补汤，据文献报道有提高免疫力，为四君四物加黄芪、肉桂，其中关键在肉桂，用量要少，少火生气，阳生阴长，如春天的温煦万物生长，有促进机体新陈代谢，恢复功能，起到画龙点晴作用，但常被忽略，认为肉桂大辛大热，畏如鸩毒，而以十全大补去肉桂实为大误。

关于肾，《内经》有详细的描绘，介绍了女子一生的生长发育成长衰老的生理过程。但这并不等于治妇女病就是以肾为主。近几十年来，有关肾的报道较多，无形中形成了妇女病治肾为主，肾即内分泌性激素，有的模仿西医制订补肾为主的中药人工周期方药，其实中、西药有很大不同，例如注射黄体酮能行经，用补肾中药就不可能这样。中药的应用主要还是根据中医辨证用药。例如对多囊卵巢综合征的治疗，认为月经不调用补肾法，我发现不少这类病人形体壮实，面部痤疮，多毛，脾气急躁，根据辨证属实属热，属肝旺，采用龙胆泻肝汤治疗，基础体温从单相转为双相获效。再则对更年期综合征治疗，翻阅文献报道，大多从肾论治，主要是根据《内经》“七七肾气衰，天癸竭”，但这是指生理现象，每一妇女都要经历。根据该病主症轰热汗出，心烦易躁，心悸失眠辨证，应属心肝火旺，属热、属阳、属病理、而肾气衰则为生理自然规律，因之用清心平肝法治疗获效，包括男性病人，同样有效。为了更能说明问题，避免一般补肾方所用药物实为肝肾同治，我专选入肝经心经药物治疗获效。

女子以肝为先天，言治妇女病应重在治肝，以有别于男子。女子以肝为先天的观点，实来自金元刘河间。刘河间提出：“妇人童幼天癸未行之间皆属少阴。天癸既行皆以厥阴论治。天癸既竭乃属太阴经也”。把女子的一生根据其不同的生理和病理特点划分为三个阶段以便于临诊证治时有所侧重。其中以天癸(这里指月经而言)之有无(至、竭)作为分界线。天癸至前属童幼青春前期阶段，即生长发育的初阶段，重在治肾。天癸竭指月经终止，生育机能消失，进入老年期，以颐养天年为主，重在调理脾胃。天癸至，至天癸竭这一年龄阶段为青壮中年阶段，在生理上出现经带胎产，心理上开始成长成熟，生活上工作学习，接触社会，七情六淫所致的妇女疾病大多数发生在此阶段。这样的划分有它的科学性，对临床诊治上起着重要的指导作用。

再观《内经》以来诸家学说，对治疗妇女病重在治肝治血有别于对男子的治肾治精。肾为先天之本，脾为后天之本。先天不足重在补肾，后天失调重在治脾，这是总的含义，男女一样，此言其同。男精女血，精本乎肾，血归乎肝，治精在肾，治血在肝，男女不同，此言其异。临诊所见，多数妇女病辨证属肝之为病，用治肝法获效。治肝常用的方药有：逍遥散、丹栀逍遥散、龙胆泻肝汤、当归龙荟丸、四逆散、金铃子散等，起到疏肝理气止痛清泄肝火的作用。