根管技术进阶的一些小技巧
根管预备程序一般有两种方案：布退法和冠向下法。所谓布退法，指的是器械先到达工作长度，然后从根尖狭窄部开始布退着换号，逐渐向后进行根冠预备；冠向下法则是先从冠方开始，然后到达根方。根管预备方法的分类有：步退法、步进法、无压冠进法、平衡力法、双外倾法、被动步退法等。逐步后退法与冠向下预备法的对比来看各有特点：逐步后退法有较长的使用历史，在亚洲医学院的课程中被重点讲授，它从最小的器械开始预备，根管预备从根尖部1/3开始，常规（普遍）使用手用根管锉；而冠向下预备法目前正在被广泛采用，在美国牙医学院的课程中重点讲授，它是从最大的器械开始预备，根管预备则从根管冠方1/3开始，一般使用旋转扩大器械。冠向下法的优点主要在于：增强手指触觉反馈；使冲洗液能分布到根管各个角落；将弯曲处以上的冠方根管备成直通道；有利于去除根管内阻碍；有利于碎屑从根管口排除；有助于准确测定WL；较少偏离根管原始曲度和形态。除了机械预备外，还有化学预备，作用为使机械预备更方便、更可靠。化学预备有两类化学制剂：其一是有机物溶解剂，如氯亚明、次氯酸钠，作用为把有机物比如细菌、残存的牙髓细胞等溶解以及消毒的作用。现在教科书上最佳的有机物溶解剂是次氯酸钠，有文献和研究报告，次氯酸钠呢在根管中静置10分钟、20分钟或是30分钟可以将根管中的大部分残存的有机物完全溶解；其二是无机物溶解剂，如乙二氨四乙酸（EDTA），作用为润滑根管壁和软化根管壁。EDTA的特点为不用于通，只用于畅。根管预备一定要伴随有消毒。包括操作程序中和操作程序后。操作程序中推荐使用氯亚明、次氯酸钠；操作程序结束后推荐使用氢氧化钙，它的碱性环境有利于抑制细菌以及根尖狭窄部以外的组织的愈合，需要注意的是尽可能地清除根管壁上及侧副根管和牙本质小管中的有害物质，才能获得良好的远期效果，否则事与愿违。1、对根管充填恰填的理解。在严密封闭的前提下、X片示根尖孔内，充填位于0—2mm，恰填的可能性最高，成功率占94%；欠填大于2mm时，根管成功率是76%；超填的成功率是68%，因为超填造成的愈合困难降低了它的成功率。所以根管治疗的时，尽力做到恰填。2、对于细小根管做预备的程序把握。要全程疏通至20号器械，即根管探针从06、08到10K、10H、15K，然后15H、20K，循序渐进；然后使用有机物冲洗剂和无机物溶解剂反复地配合化学预备，最后使用根管成型器械。3、对弯曲根管预备程序的把握。首先要术前X片和根管探针探查来确认走向和弯曲程度（注意器械的预弯，以避免出现台阶甚至侧穿）；全程疏通至20号器械，即根管探针从6、08到10K、10H、15K、15H、20K，采用术式平衡力、定向切割的方法；然后使用有机物冲洗剂和无机物溶解剂溶解，最后使用根管成型器械。根管充填方法包括：冷侧方加压法（应用最基础、最广泛）、牙胶垂直加压法、热牙胶注射法。冷侧方加压法过程如下：先预备好根管，在根管里面试好主牙胶尖，接着插上一支蘸上糊剂的主牙胶尖；然后进行一个侧方的加压。侧方加压器械的选择应该能够到达距根尖3—5cm的位置，这样把一支主牙胶尖插进去以后，侧方加压器能够接近这根尖的狭窄部，协助牙胶尖向前，同时进行挤压，把牙胶挤扁，留出空间；然后把侧方加压器迅速提出，再把牙胶插入间隙，逐步的进入，将牙胶逐个填满，最终在冠方加颈部的位置，做一个切割。冷侧方加压是比较简单的根管充填方式，相对来说比较可靠，缺点在于，可能因医生操作的不同以及填入糊剂的因素等的在牙胶之间出现间隙，导致感染的残留。应运而出温控的热垂直加压根管充填系统，目前样式较多，由主机、连线、热垂直加压的电热笔组成。其笔尖有不同直径，能够到达距根尖狭窄部5mm的位置，使热垂直加压充填成为可能。热牙胶的垂直充填法操作时首先需要三个垂直加压器，最细的一个冷垂直加压器要求能够下到距根尖1/3以下，或者能够下到距根尖3—4cm的位置，稍粗的到达根中部，最粗的到达上端；根管预备好之后，把主牙胶尖试好，插到根管里去，距根尖狭窄部0.5mm比较理想；接着选择一个大锥度的牙胶尖，一般根据根管的情况，选择0.4或者0.6的牙胶尖，插到工作长度，用电热笔在相应部位烫断，烫断以后，用加压器在上面加压，接着把电热笔探入，再用垂直加压器向里做加压，循序直至封闭；接着进行回填，先将一根主牙胶插进，再将与主牙胶一致牙胶，切成数段，用电热笔尖端取尖端的小牙胶送入。再用一个冷的垂直加压器一个个小方块依次回填加压。还用一种热牙胶注射法，根尖1/3封闭方法同前，接着在根管里面放上牙胶以后，加热的笔将其烫断，之后用一个垂直加压器向下加压，再插入电热笔，取出多余的材料，继续加压，反复数次；接着用流动的、加热以后能够软化的牙胶，插入到根管中，一边挤，管子一边退，牙胶呢逐渐回填，最后取出将垂直加压器往里加压，依次反复。此外还有一种器械，类似H锉，刃反向，有各种不同的型号，有利于根管充填，但目前应用不广泛。方法为将牙胶插入，然后用该机械从旁边进入，当踩机器时，旋转的机器就会把牙胶搅碎，同时加热，搅碎加热的牙胶就会把这个牙胶比较准确的送到根尖狭窄部。关于多根牙的根管充填，我们评价X光片的时，需要我们进行偏移投照。做根管治疗的时候，必须注意，要找全根管，以免遗漏。要预知根管多少、走向、形态，常用方法有排除法、X片、探查；要完全开髓；根管口探针和放大仪器也很重要。用一种镍钛的器械，通常先用比较细小的10号、15号器械，进行一个根管的初步探查，继而用尖端直径为0.17的S1器械，形成了一个比原来的这个锥度要粗的锥度，下到了与15号器械同样的位置，然后再使用一个更大锥度的SX器械做根管口的预备；解放上边之后，再用15.20、25、30号器械探查到工作全长，进行预备。因为此种器械的预备方案不是平常的提拉切割，而是把器械进入根管壁、根管里面去之后，在根管壁产生一个阻力，旋切时根管壁的阻力就会带着器械向根尖方向前进，所以被称为被动旋下式根管预备术。优点在于不提拉切割，因而不会把碎屑送入根尖方向。根管治疗术的过程是医生用根管治疗专用器械通过彻底去除感染的牙髓以及感染的牙本质和毒性分解产物，经过根管冲洗、消毒和严密填塞根管，隔绝细菌进入根管再感染，防止根尖周病变的发生或促进根尖周病的愈合。根管预备前的思想准备包括：要预知根管多少、走向、形态（排除法、X片、探查）；要想到采用的预备步骤（步退、冠向下）；要想到最终预备形态；要充分认知和选用器械。在根管治疗之前，除了要有以上准备外，操作前还要进行操作前评估，患者是初次还是再次治疗、评估难度、操作程序及器械的选择、进入根管是否困难、是否存在冠部修复体、根管桩、根管弯曲、根管过长、根管钙化、牙齿扭转和倾斜、既往不良根管治疗的情况、残留外来物、根管治疗材料等。根管预备前的思想准备包括：要预知根管多少、走向、形态（排除法、X片、探查）；要想到采用的预备步骤（步退、冠向下）；要想到最终预备形态；要充分认知和选用器械。其次，根管预备的一般原则包括保持根管初始位置、保持根尖孔的初始位置和大小，在自信于根管封闭的前提下尽可能保持根管细小、预备好的根管要尽可能显示锥度形态。如果达不到上述目标，根管的清洁和封闭会容易增加难度和失败的可能性。目标失误举例；根尖过分扩大，折裂，器械折断，根管侧穿，穿孔，折断，碎屑堵塞根管等。原则的遵守包括：a、 操作前评估根管的解剖形态（术前多角度X片的拍摄）提供更可靠的根管形态信息。b、保持根尖开放、防止碎屑等堵塞根尖孔是提高根管治疗效果的关键点、一旦确认长度后，在根管预备中总是保持疏通这一操作步骤）冲洗、15#K锉是基本通路。c、充分有效的冲洗；建议冲洗液总量为75---150ML、5.25%的次氯酸钠、洗必太（杀菌）和SmearClear（清除玷污层，是根管预备的最后步骤）。d、使用冠向下预备概念；冠1/3、中1/3、下1/3。最易清除玷污物、减少器械分离的可能。e、操作使用器械；半被动式概念，探查前行，感觉正向阻力（警惕）和侧向阻力（放心）。当遇正向阻力时不可强行用力，选择稍大的器械（在阻力上方）、稍小的器械（在侧方、下方）开辟空间寻原始通路。f、通路和塑形；手用扩大针（ISO）用于寻找和疏通通路，大锥度器械（镊钛手动、机动）用于根管的塑形。g、正确使用超声器械；超声气泡（压力变化）、震动拍打、水流搅动、水流冲洗，在直线通路范围更彻底的清洗根管壁。h、确定工作长度；一般都可测到（有主根管）。也有情况测不到（根管提前在根尖区散开）。根管口探针的尖端是由一种钨钢制作而成，尖端硬度大，医者多用于寻找多根牙的根管口。当医生找到根管口的时候，需要探查牙根的走向，这就需要根管探针。根管探针的尖端的横截面约是一个半圆形的横断面，是个三角形，是用来探查根管的。在探查根管后，里面有一种器械叫做扩孔钻。当医者找到直线通路的时候，就可以对根管开始进行预备，在预备的时候，就可能用到扩孔钻，扩孔钻分为1号、2号、3号、4号，和5号。作为医生，一定要记住扩孔钻的型号，因为其比较经济，而且能够预备出大锥度的根管，所以基层医生使用比较多，1号尖端直径是0.5mm，2号尖端直径0.7mm，3号尖端直径0.9mm，4号尖端直径1.1mm，在用扩孔钻做根管预备的时候，当在一个直线通路的情况下，用扩孔钻进行分阶段的预备，根据不同的型号，下到不同的深度，就可做出一定锥度的根管，扩孔钻的尖端是光滑的导引头，另一边是切割刃，它可以避免扩孔钻进入根管里面造成侧穿。扩孔钻开髓时，要把髓腔完全打开，有一直线通路，然后使用扩孔钻，分别用1号、2号、3号、4号扩孔钻，进入不同的深度，然后做根管大锥度的预备。当然在尖端的特别细小的或者弯曲的位置的时候，扩孔钻是不能进入的，因为扩孔钻比较坚硬，容易造成根管的偏移，这时候就要用到镍钛锉。镍钛锉有较好的依从性和柔韧性，在根管预备的时候，能够依据管的原始形态进行整体的切削。在使用扩孔钻过程中，容易形成在某个局部有比较大的切削，而在某个局部缺乏切削，医生在做这种根管治疗时，最常用的是扩大器和根管锉，扩大器是一个圆形的毛坯，它的主要作用是穿通根管，向根管里面下探。根管锉主要是通过提拉来切割和成型。根管器扩大器有方形和三角形的横断面。方形的刃相对较钝，三角形的刃相对较锐，为了防止特别细小的器械折断，多用方形的横断面。但是当切割面积较小，器械较粗的时候，选择三角形的横断面。H锉的优点是提拉切割的效果非常好，其主要作用是提拉切割。鼠尾锉主要用于去除牙细小根管里面的牙髓。解析：扩大器和根管锉的ISO标准，即工作刃两端是16mm两端共有两个直径，一个是尖端的直径，一个是后端的末端的直径。同时有一个角度是75度。ISO标准的器械有一个锥度，ISO标准的器械02锥度。简而言之，当两个间隔一毫米的横截面的直径的差是0.02mm的时候，这个器械就叫做02锥度。根管锉的上面有一个止动片，主要作用一是要在测量工作长度或在根管预备的时候，通过止动片来观察长度。二是止动片上有各种表达，有的是三角形的，有的是桃形的，有的是圆形的，有的是齿状的，上面的止动片，可以指动它的长度，如果上边再有小的标记，就是根管向那边弯曲，有利于医生在根管治疗的时候，提示手法的运作方向。根管预备器械有不同的长度，如21mm、25mm、28mm、31mm，根据各个不同的牙根的长度来选择器械。一般而言，对于后牙，一般都选择21mm的器械。对于前牙，一般可以选择25mm的器械，对于尖牙或者较长的牙齿选择28mm和31mm的这种器械来进行操作。H锉也有21mm、25mm、28mm、31mm的不同，其中21mm的器械占80%，25mm的器械占15%，25mm以上的仅占少部分，一般来说，用根管长度测量仪量长度的时候使用的就是H锉。还有一种大锥度的镍钛锉，现在越来越多的专家在做根管治疗的时候，用这种大锥度的镍钛锉，来进行根管治疗和根管预备。值得一提的是，因为超声波在根管预备是比较重要的，在机械的旋切预备和根管成型后，超声波的荡洗是非常有意义的，能够把侧副根管中的污染物清除，这对提高根管治疗的成功率是很有意义的。超声波的器械有主机和超声头，通过振动、锤打、弹击、涡流和冲洗，达到根管预备的效果。在振动的时候，超声波的针搅动水流，逐渐产生旋流和涡流，这样把污染物从根管侧壁里面清除出去。还有一个超声波的说法，就是在超声波振动水后产生的气泡负压作用，在气泡向回吸收而破碎时，同时产生的负压使污染物从侧副根管进入主根管中，然后通过冲洗而清除。长度测量仪的使用方面，临床上常见根管的狭窄部不是在尖顶，而是在侧壁，狭窄的位置并不在解剖学的根尖孔上，而在距离牙齿向内有1mm的位置，才是狭窄部，医生的工作长度应该从这里算起，这个准确的长度——根尖狭窄部，应该使用长度测量仪来确认。各种型号的长度测量仪，通过一种电阻值的这种相对值来确定，厂家进行研究是通过电阻的相对值来进行分辨，能够准确的测出根尖狭窄部的位置。一旦超出根尖狭窄部，仪器就显示红色。医生在使用牙胶的时候，必须对牙胶尖端的直径把握的非常准，否则，就不能紧密地恰在根尖狭窄部。一般而言，当医生对工作长度掌握好后，在使用器械到达根尖狭窄部的时候，手下感觉紧贴，此时，把器械插向圆孔里面，如果圆孔正好刚刚接受器械，圆孔的直径就是根尖狭窄部的直径，然后就可以使用牙胶尖插到里面，这时牙胶尖的直径就是适合根尖狭窄部的直径。最稳定的牙胶是在β状态，一般的牙胶是β状态，当牙胶逐渐软化后，呈无定型的状态，即α状态。根管治疗需要锥度，牙胶也有锥度，分别是02锥度，04锥度，06锥度等。不同的根管预备好后有不同的锥度的牙胶，应当根据情况的不同适当使用牙胶。开髓孔的主要目的是建立通路建立良好的视野和术野，以允许根管器械直接进入根尖1/3且不接触冠方各壁为标准、去除髓腔内容物（去除髓室顶）、建立所有根管的入路、允许冲洗液大量冲洗等。医生在做根管治疗时，需要管型，管型是指根管清理、机械去除、配合化学药物进行根管成形等，这样有利于冲洗和充填。在开髓孔大小标准确定的基础上，根管预备需要形态，剩余牙体组织的制备也要形成一定形态，以利于修复体的良好固位，底平壁直，医生进行根管充填，为了根管充填致密，也需要形态。形态主要包括便宜形态、保持形态和抵抗形态。所谓便宜形态就是自切端或咬颌面朝向根尖的直线开扩尖锥形态，减少污染物推出根尖孔，方便冲洗，方便根管充填，方便侧壁施压。保持形态是根尖狭窄部内1—2毫米的一段距离，是扩大器回转切割而不贴根管壁提拉切割制成，是扩大器的原始形态（近似平行）。在测试主牙胶尖时给测试者有一个牵引抵抗(tugback)的感觉。抵抗形态是根管预备的根尖形态，它是由扩大器或根管锉尖端75度角自然切割而成。其目的是防止根管充填材超出根尖孔，并且使根尖封闭更加严密。
