误诊分析（2021.6.4）：肺内这么大的肿块居然不是癌？

前言：结核与肺癌还真的是永恒的需要鉴别，但又真的很难准确鉴别。特别是实性肿块，而结核相关检查又阴性时。我们分析误诊的每一例，就是希望能从中找出蛛丝马迹，并总结出它们有何共同之处，能不能指导我们以后的临床工作，至少提供一个思路。

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患者某A，女性，66岁，护士，检查发现左上叶实性占位1天入院。没有临床症状。相关化验：

肿瘤筛查指标仅CA153略高，但特异性低，而且高的幅度小，无法仅凭此诊断是否为恶性。

痰找抗酸杆菌阴性

做了气管镜未见异常，毛刷找抗酸杆菌也是阴性。

下面再来看胸部CT的影像与报告：

病灶位于左上叶，此层见病灶中间是实性的，但周围有一些模糊影（绿色箭头所指）

上图见病灶邻近的叶间胸膜向牵向病灶侧的，但呈圆弧形（蓝色箭头），不是常见的肿瘤胸膜凹陷的样子，病灶旁边也见模糊影（绿色箭头）

病灶基本实性，块状

病灶表面不平，有分叶征，密度高，轮廓清，卫星灶不明显

病灶膨胀性，有分叶，周围似乎有少许偏模糊的地方

病灶此层不是特别密

病灶已经快要消失不见了

纵隔窗显示病灶

黄色箭头示病灶部分区域似乎是液性的，也不是中央性的坏死

病灶密度不均，有些区域密度较低，是否肯定是坏死液性不能百分之百确定，但分叶征是明显的，膨胀感也是明显的

上图显示病灶内部有液性区域

上两图也是纵隔窗

CT报告示增强扫描后轻度不均匀强化，考虑恶性肿瘤。

至此，左上肺较大的占位性病灶，增强有不均匀强化，分叶征、膨胀性明显；肿瘤筛查指标大致正常，结核相关化验无阳性，气管镜未见镜下异常。临床首先考虑肺癌。主管医生予以行左肺上叶切除术，并清扫淋巴结。术后病理如下：

又是结核！

我们再回头看有哪些影像特征是不太符合肿瘤，而倾向结核的？从纵隔窗看，病灶内部有液性暗区，提示有坏死，而坏死区又不是肺癌中央性的乏血管坏死，这个我们要警惕；另外肺窗看边上似乎有模糊影事后看也是要怀疑的地方；第三，实性肿瘤的边缘处过于光滑，而且叶间胸膜的牵拉方式也不符合肿瘤收缩引起的牵拉。这些其实是能提醒我们的细节，再来看薄层的扫描上，肺窗视窗有没有其他发现：

病灶刚出现的层面比较散（说明病灶的周围处是散在的，不是铁板一块）

病灶邻近处的胸膜是有增厚的！而非牵拉！

上图绿色箭头示病灶邻近的胸膜增厚；粉色箭头示病灶的边缘非常光滑；蓝色箭头示叶间裂牵向病灶侧，但牵拉的力不强，不是典型肿瘤引起的牵拉那种收缩力

此图提供信息与前一层面相仿

上图蓝色箭头示毛刺细长，与平常典型的肿瘤毛刺不大一样；粉色箭头也示边比较光滑且平直；桔色箭头示部分区域有膨胀性

蓝色箭头示毛刺纤细乏收缩力；桔色箭头示膨胀性；粉色箭头示边缘光滑没毛刺

上图也示膨胀性与边缘光滑

此图示病灶膨胀性与分叶征明显

上图示深分叶征

病灶紧贴血管，但未见牵拉血管或改变血管走行

所以，薄层上看也有一些不太符合肺癌常理的地方：血管贴边不侵犯影响；边缘过光无毛刺；部分毛刺纤细乏收缩；叶间裂凹陷力量弱；邻近胸膜增厚不牵拉等。

当然这样的病灶要仅从影像上排除肿瘤是下不了这个意见的。手术治疗也是正确可选的。但我们事后去分析的话，其实若能穿刺一下，取得病理再决定手术与否就会更完美些。我们再回顾一下以前碰到的较大病灶的结核的，看看纵隔窗上有何共同点：

病灶内部有低密度区，靠在一侧，不是中央型液性坏死

病灶内部有坏死区，同样实性部分在边上，液性部分范围较大，也不像肿瘤增大后中间乏血供的坏死

上面这个病灶虽然不如前面几个大，但它也有液性坏死区，靠一侧，紫色箭头所指的这侧实性部分仅薄薄一层了。所以我记得影像专业是说，结核的强化是环形强化。所以从这几个病例来看，如果纵隔窗上病灶有液化区域，而且液化部分不是肿瘤那种中央性乏血供的坏死，却是坏死区域相对较大，到邻近病灶边缘了的，那么我们要注意下会不会是结核。另外，如果手术需要直接肺叶切除的，若非分叶、毛刺、胸膜凹陷、强化不等这些影像特征比较齐全，那还是先穿刺下取得病理再决定更加稳妥。