《2020 中国动态血压监测指南》今日重磅发布，令你意想不到的更新是……
导语
动态血压监测在高血压治疗中为医患共同提供了详实、可靠的依据。从 2015 年《动态血压监测临床应用中国专家共识》到 2018 年中国高血压防治指南，动态血压监测始终在评估降压治疗的疗效、难治性高血压的诊治等方面扮演着重要角色。
《2020 中国动态血压监测指南》于今日重磅发布，相对 2015 年发表的《动态血压监测临床应用中国专家共识》更新了诸多内容，为突破我国高血压治疗困境又迈出了坚实的一步。指南详细介绍了动态血压监测在我国高血压治疗中的应用与价值（图 1）。
其中，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），由于良好遏制夜间血压作用，首次获得国内高血压指南推荐，为何一个作为治疗心衰的药物，能够在高血压治疗方面获得指南推荐，快来与我们一探究竟。
图 1 《2020 中国动态血压监测指南》发布仪式
2020 指南的更新为我国高血压治疗提供了更充分的证据
高血压是心血管疾病的重要危险因素，是全球公认的重大公共卫生问题之一。近年来，我国高血压人群仍在不断扩大。在本次指南发布会上，中国高血压联盟主席王继光教授指出，我国高血压管理面临的挑战主要是高血压的高患病率、低知晓率及低控制率等问题（图 2）。
图 2 王继光教授现场解读《2020 中国动态血压监测指南》
我国高血压患病率（25.2%）与亚洲（27%）基本持平[1]，甚至有赶超美国（35.3%）和欧洲（42.8%）的趋势[2-4]。但是，我国高血压的控制率却只有13.8%，与美国（53.8%）和欧洲（48.4%）存在巨大差距[2-4]（图 3）。而且，中国心血管健康与疾病报告 2019 概要也指出，虽然我国加强了对高血压的宣传和科普，但总体知晓率和控制率仍不令人满意[5]。
图 3 中国、亚洲与欧美国家的高血压达标率
全面、详实的血压评估对高血压的治疗价值不言而喻。王继光教授表示，动态血压监测是目前最佳血压评估方法，可评估 24 小时血压昼夜节律，准确识别隐蔽性高血压、夜间高血压等问题。同时增加了血压测量可及性，可提高人群高血压知晓率，并为高血压个体化（精准）治疗提供了准确的依据。
本次《2020 中国动态血压监测指南》的更新，相较于 2015 年《动态血压监测临床应用中国专家共识》、2019 年《动态血压监测亚洲专家组共识建议》，不仅提供了更为丰富的诊断和治疗意见，而且与既往的共识地位不同，指南提供了更为坚实的临床证据，是临床应用最具权威性的参考。
《2020 中国动态血压监测指南》详细介绍了动态血压计的选择与监测方法、动态血压监测的结果判定与临床应用、动态血压监测的适应症及特殊人群动态血压监测等内容[6]（图 4）。其中指南特别指出，为有效遏制夜间高压，指南推荐使用新型降压药物 ARNI 作为治疗方案[6]，这意味着 ARNI 不仅是治疗心衰的利器，更在高血压治疗方面具有广阔前景。
图 4《2020 中国动态血压监测指南》更新要点总结
ARNI 降压效果出色，指南推荐用于夜间高压的治疗
相比于白天血压，夜间血压与全因死亡和心脑血管疾病死亡风险更为密切，并能独立于白天血压预测死亡风险[7]。夜间收缩压每增加 20 mmHg，全因死亡和心脑血管事件发生风险分别增加约 23%和 36%[8]。此外，我国人群单纯夜间高血压患病率约为 10%，显著高于欧美人群（6.0%～7.9%）[9]。
作为治疗心衰的药物，ARNI 首次获得指南推荐，作为新型降压药物用于夜间高压的治疗。指南提出，控制夜间高血压，在排除继发性因素后，建议使用长效药物单独或联合治疗控制白天合并夜间高血压；或使用能有效降低夜间血压的新型降压药物，如血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲缬沙坦等。其实，但早在 2010 年 ARNI 就已开始高血压治疗的探索，相关研究成果也发表于 Lancet 杂志。研究显示，200mg ARNI vs. 160mg 缬沙坦，ARNI 能将收缩压平均再降低 5.28～6.01 mmHg[10]（图 5）。
图 5 不同剂量的 ARNI 与缬沙坦对平均静息收缩压的影响
ARNI 不仅能够有效降低血压，而且降压作用持久，对 24 小时动态血压和夜间高压更具优势。相较于 5mg 氨氯地平，200mg ARNI + 5mg 氨氯地平联用方案在白天和夜间动态血压控制方面更为出色。研究显示，相较于基线而言，ARNI + 氨氯地平和氨氯地平单药对白天动态收缩压和舒张压的降幅分别是 14.2 ± 1.0/8.0 ± 0.7mmHg 和 1.7 ± 1.0/0.7 ± 0.7mmHg，而对夜间动态收缩压和舒张压的降幅分别是14.0 ± 1.0/8.5 ± 0.7 mmHg和 0.5 ± 1.0/0.3 ± 0.7 mmHg，提示 ARNI + 氨氯地平方案能够更好的降低 24 小时动态血压[11]（图 6～7）。
图 6 ARNI + 氨氯地平 vs. 氨氯地平对平均动态收缩压的影响
图 7 ARNI + 氨氯地平 vs. 氨氯地平对平均动态舒张压的影响
同样，作为一项多中心、随机、双盲、阳性对照、平行组的 PARAMETER 研究，比较了 ARNI 与奥美沙坦对老年收缩期高血压患者中心血流动力学的影响。研究发现，在 12 周时，相较于 40mg 奥美沙坦，400mg ARNI 能额外将中心主动脉收缩压降低 3.7mmHg，中心主动脉脉压降低 2.4mmHg（图 8）；平均 24小时动态肱动脉收缩压及中心主动脉收缩压分别降低 4.1mmHg及 3.6mmHg，并且 ARNI 对夜间高压的控制明显优于奥美沙坦（图 9）[12]。
图 8 ARNI 比奥美沙坦更好地降低中心主动脉收缩压（CASP）和中心主动脉脉压（CAPP）
图 9 较基线，在第 12 周和 52 周时，24 小时平均肱动脉和主动脉收缩压变化曲线
而且，该效果也在 ARNI 的中国 III 期临床试验中得到了印证。相对于 20mg 奥美沙坦，200mg/400mg ARNI 在平均动态血压、白天动态血压、夜间动态血压及平均动态脉压控制方面效果更好（图 10）[13]。
图 10 相较于奥美沙坦，ARNI 更好的控制平均动态血压、白天/夜间动态血压及动态脉压
ARNI 在高血压治疗中的优势，源于其独特的分子结构和降压机制
传统的单片复方制剂是两种成分的简单结合，存在成分占比不固定，结构松散等问题。而 ARNI 是一种新型单一共晶体，其主要成分沙库巴曲与缬沙坦两者以稳定的共价键紧密结合，成分占比固定。两种成分协同作用确保了 ARNI 在高血压治疗中的先天优势（图 11）。
图 11 ARNI 是一种新型共晶体，结构更稳定、溶出度更高
ARNI 具备独特的双通道作用机制，沙库巴曲能够充分增强利钠肽系统，起到利纳排尿、扩张血压的作用；缬沙坦则能充分抑制 RAAS 系统，改善水钠潴留，抑制血压升高（图 12）。
图 12 ARNI 具有独特双通道作用机制，抑制 RAAS 系统同时增强利钠肽系统
ARNI 独特的结构和双通道作用机制决定了其出色的降压效果和心血管保护作用。高血压的背后伴随着神经内分泌机制的紊乱，最主要的是 RAAS 系统的激活和交感神经的兴奋。ARNI 激活了体内的利钠肽系统，通过增加肾脏排钠利尿（肾性机制）、促进血管扩张/抑制血管收缩（血管机制）及直接抑制 RAAS 并抑制交感神经兴奋（神经内分泌机制）有效控制血压（图 13）。
图 13 利钠肽降压作用概览
高血压会导致血管的动脉粥样硬化、诱发恶性心律失常并最终导致严重的心功能不全，是心血管事件链上必不可少的一环。因此，高血压的治疗不仅要求血压达标，最根本的目的是降低整个心血管事件链风险。ARNI 不仅能够保证充分降压，更关注于心脏、肾脏及大血管整体心血管事件连的保护。
小结
PARADIGM-HF 试验奠定了 ARNI 在 HFrEF 心衰中的治疗地位，近期美国 FDA 也基于 PARAGON-HF 的优异结果，使 ARNI 获批了首个 HFpEF 适应症。同时，我国发布的《2020 心肌梗死后心力衰竭防治专家共识》也建议心梗后心衰的患者早期使用 ARNI，通过改善心脏重构来阻断或延缓心衰的发生和发展。ARNI 之所以能够改善心衰患者预后，源于其抑制心室重构的作用，而高血压作为重要的心血管危险因素，位于整个心血管事件链的最上游（图 14）。
《2020 中国动态血压监测指南》的发布，为我国高血压治疗决策的制定带来了充分的依据。ARNI 首次获得指南推荐用于夜间高压的治疗，这得益于 ARNI 出色的临床试验结果和独特的先天结构和作用机制。ARNI 即将在中国获批高血压适应症，其意义重大。ARNI 不仅是如今 5 大类降压药物的有力补充，为我国高血压的治疗赋予强效的武器，更能在平稳持续降压的同时，保护靶器官，实现心血管事件链的全程获益。
图 14 ARNI 实现了心血管事件链的全程获益
参考文献
[1]Soenarta A A, Buranakitjaroen P, Chia Y C, Chen C H, Nailes J, Hoshide S, Minh H V, Park S, Shin J, Siddique S, Sison J, Sogunuru G P, Sukonthasarn A, Tay J C, Teo B W, Turana Y, Verma N, Wang T D, Zhang Y Q, Wang J G, Kario K. An overview of hypertension and cardiac involvement in Asia: Focus on heart failure [J]. Journal of clinical hypertension (Greenwich, Conn), 2020, 22(3): 423-430.
[2]Muntner P, Hardy S T, Fine L J, Jaeger B C, Wozniak G, Levitan E B, Colantonio L D. Trends in Blood Pressure Control Among US Adults With Hypertension, 1999-2000 to 2017-2018 [J]. Jama, 2020, 324(12): 1190-1200.
[3]De Smedt D, De Backer T, Petrovic M, De Backer G, Wood D, Kotseva K, De Bacquer D. Chronic medication intake in patients with stable coronary heart disease across Europe: Evidence from the daily clinical practice. Results from the ESC EORP European Survey of Cardiovascular Disease Prevention and Diabetes (EUROASPIRE IV) Registry [J]. International journal of cardiology, 2020, 300(7-13.
[4]Reuter H, Jordan J. Status of hypertension in Europe [J]. Current opinion in cardiology, 2019, 34(4): 342-349.
[5]中国心血管健康与疾病报告2019 概要.
[6]中国高血压联盟《动态血压监测指南》委员会. 2020中国动态血压监测指南 [J]. 中国医学前沿杂志（电子版）, 2021, 13(3): 34-51.
[7]Boggia J, Li Y, Thijs L, Hansen T W, Kikuya M, Björklund-Bodegård K, Richart T, Ohkubo T, Kuznetsova T, Torp-Pedersen C, Lind L, Ibsen H, Imai Y, Wang J, Sandoya E, O'Brien E, Staessen J A. Prognostic accuracy of day versus night ambulatory blood pressure: a cohort study [J]. Lancet (London, England), 2007, 370(9594): 1219-1229.
[8]Yang W Y, Melgarejo J D, Thijs L, Zhang Z Y, Boggia J, Wei F F, Hansen T W, Asayama K, Ohkubo T, Jeppesen J, Dolan E, Stolarz-Skrzypek K, Malyutina S, Casiglia E, Lind L, Filipovský J, Maestre G E, Li Y, Wang J G, Imai Y, Kawecka-Jaszcz K, Sandoya E, Narkiewicz K, O'Brien E, Verhamme P, Staessen J A. Association of Office and Ambulatory Blood Pressure With Mortality and Cardiovascular Outcomes [J]. Jama, 2019, 322(5): 409-420.
[9]Li Y, Staessen J A, Lu L, Li L H, Wang G L, Wang J G. Is isolated nocturnal hypertension a novel clinical entity? Findings from a Chinese population study [J]. Hypertension (Dallas, Tex : 1979), 2007, 50(2): 333-339.
[10]Ruilope L M, Dukat A, Böhm M, Lacourcière Y, Gong J, Lefkowitz M P. Blood-pressure reduction with LCZ696, a novel dual-acting inhibitor of the angiotensin II receptor and neprilysin: a randomised, double-blind, placebo-controlled, active comparator study [J]. Lancet (London, England), 2010, 375(9722): 1255-1266.
[11]Wang J G, Yukisada K, Sibulo A, Jr., Hafeez K, Jia Y, Zhang J. Efficacy and safety of sacubitril/valsartan (LCZ696) add-on to amlodipine in Asian patients with systolic hypertension uncontrolled with amlodipine monotherapy [J]. Journal of hypertension, 2017, 35(4): 877-885.
[12]Williams B, Cockcroft J R, Kario K, Zappe D H, Brunel P C, Wang Q, Guo W. Effects of Sacubitril/Valsartan Versus Olmesartan on Central Hemodynamics in the Elderly With Systolic Hypertension: The PARAMETER Study [J]. Hypertension (Dallas, Tex : 1979), 2017, 69(3): 411-420.
[13]Huo Y, Li W, Webb R, Zhao L, Wang Q, Guo W. Efficacy and safety of sacubitril/valsartan compared with olmesartan in Asian patients with essential hypertension: A randomized, double-blind, 8-week study [J]. Journal of clinical hypertension (Greenwich, Conn), 2019, 21(1): 67-76.
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