娄绍昆：五苓散与茯苓甘草汤的鉴别
在外感热病的过程中，由于大量的发汗或者不正当的泻下等原因往往会造成水液代谢紊乱，也就是所谓中度脱水的“水与电解质平衡失调”的状态。
古人的经验之一，就是通过苓桂类方通阳利水来纠正脱水，解除水液代谢紊乱，而西医学则通过静脉输液来解除这种“水液电解质平衡失调”。古代没有静脉输液，但苓桂类方能通过肠道输液的方式，把肠道里面的停水吸入动脉和静脉，以解除水与电解质平衡失调。
苓桂类方如苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、茯苓甘草汤和五苓散都能够通阳利水，既然如此，那五苓散与茯苓甘草汤是不是就可以互相替代使用？当然不行。理法方药辨证和方证辨证的不同点就在这里。治法虽然是一个，但是具体的方证还是不同的，假如只是抓住了“法”，而不重视方证，仅仅是治法对头，而方证不对应的话，还是会用错的。
过去曾经讨论过，是法大于方，还是方大于法，作为经方医学，法当然不排除，但我们更重视的是方。
茯苓甘草汤与五苓散，都可以治疗大汗、泻下之后出现的中度脱水状态，有时候还能治疗感染性疾病如发热还没有好，又出现小便不利这类症状。这两个方子，五苓散证是口渴、小便不利，而茯苓甘草汤证是不渴、小便不利，并有呕吐、心下悸动。
那么，古代是怎么区别这两个方子的呢？我想，可能是通过药物的剂型，或者通过药物的比例等方面进行治疗目标的鉴别，至于其中的道理是什么，古人是不知道的。到了现代，人们已经不满足于仅仅知道这样做而不知道为什么这样做。
日本对经方从实验角度做了一些研究，由此认为，外感热病过程中的五苓散证，是高渗性缺水，往往是低血容量状态伴有的高血钠，所以特别口渴和小便不利。由于甘草这味药具有盐皮质激素样的作用，会促使血钠潴留，所以不适应高钠低血容量性的五苓散证，故方里没有甘草。相反，茯苓甘草汤证是低渗或等渗性的缺水状态，所以一般不会口渴。这样我们就知道了，古代两张组成、功效差不多的方药，为什么其方证会有口渴与不口渴的区别，这对于我们理解这两张方子的治疗目标和内在关系是有帮助的。
《伤寒论》的条文、方证，貌似错综复杂、交叉缠绕，其实内在有一种或多种有序的结构，只是我们还不知道其奥秘所在而已。如茯苓甘草汤证、桂苓五味甘草汤证中常出现四肢厥冷的症状，我们认为这种四肢厥冷与水饮有关，称之为水厥，因此，临证时就要跟四逆汤类方证进行鉴别。
宋本《伤寒论》第365条云：“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥，不尔水渍入胃，必作利也。”此病宜先用茯苓甘草汤治水饮，假如误治，先用四逆汤治厥，就会导致病证恶化。
又如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中桂苓五味甘草汤的条文：“青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤治其气冲。”其中也提到了治厥。
由于使用不对，服用小青龙汤后出汗过多，导致人体血容量不足，水电解质紊乱，甚至出现手脚冰冷。以上大段条文里面的重点就是手脚冰冷、气上冲胸、手脚麻痹、脸上发热、小便难、头晕等症状，可用桂苓五味甘草汤治疗这种由于水的停滞所造成的四肢厥冷。
对于四肢厥冷，如果临证时不注意的话，容易与四逆汤证的寒厥相混淆，因此，就要对水停造成的四肢厥冷和四逆汤证的寒厥加以鉴别。如果你不知道这种以利水药为主的方子，其方证也会出现手脚冰冷，就如我们之前讲的苓桂术甘汤证也会出现胸胁苦满一样，临证时就会出现问题。只有认清这些问题，在临床上才有一定的把握。
为了进一步说明这个问题，我举一个日本汉方家大塚敬节治疗矢数有道肠伤寒病的医案。这个医案非常可贵，充分说明了苓桂类方跟四逆汤类方使用时相互鉴别的重要性和不容易。患者是矢数道明的弟弟矢数有道，他们几个弟兄都是一贯堂医学创始人森道伯的学生，追随在森道伯的身旁学习《伤寒论》。矢数道明和弟弟矢数有道、哥哥矢数格三人都是日本近代医学史上著名的汉方家。
1933 年，矢数有道患肠伤寒病住在他恩师森道伯的医院里治疗。某天，其学友大塚敬节接到矢数有道病情严重的通知，就前往市谷某町的医院隔离病室探望。大塚敬节看到矢数有道满头汗出如雨，四肢冰冷。这两个症状很容易让我们联想到四逆汤证。矢数有道因为高热不退，所以心情郁闷，认定自己是难治的四逆汤证，但是大塚敬节并没有受他叙述的影响。刻诊所见：脉数，每分钟120 次，没有出现肠伤寒病的相对迟脉。体温39℃以上，但是口不渴。满头汗出如雨，四肢冰冷。尽管《伤寒论》里讲少阴病口渴，太阴病不口渴，可根据现有症状，除了不口渴，其余都像是一个典型的少阴病四逆汤类方证。
矢数有道说自己今天早晨开始出现强烈的心悸亢进，一小时前接受葡萄糖与林格氏液的皮下注射时，发现大腿内侧注射部位注射以后一直高高地隆起，想必自己身体对这些注射液已经完全不能吸收。一定是由于自己心衰到了极点。一想到自己的身体如此状态，就紧张得全身汗出如水。小便情况也不正常，晨起后一次小便也没有。
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本文摘自《娄绍昆一方一针解《伤寒》》