治脑梗方
小续命汤治疗脑梗医案
小王
3月8日
张某，女，72岁。2012年11月14日初诊。
主诉：头晕伴左侧肢体无力6小时。
患者昨夜3点多时发现左侧上下肢无力抬起，早晨起床后感头晕，肢体无力加重，遂来我院以“脑卒中”为诊断收入院。经头颅CT检查，未发现脑出血。但神经系统检查巴氏征阳性，左上肢肌力2级，左下肢肌力3级。以脑梗塞予以静脉点滴血栓通和川芎嗪粉针剂等治疗。
患者既往有高血压病史10余年。
刻诊：为争得最佳治疗时间，决定给患者服用中药。上午9点多诊见：神清，精神差，头晕，头重脚轻感，左侧肢体软弱无力，抬举障碍，活动不灵活。无头痛，无恶心呕吐，无汗，无口苦，纳可，眠可，口干渴，大便日1次，稍干，小便黄。舌质紫黯，舌体胖大，舌苔黄滑腻，脉细，寸浮微紧，关弦尺沉。
六经脉证解析：头晕头懵不适，头重脚轻，肢体无力，舌体胖大，舌苔滑腻，脉沉细弦，为太阴病，津血失于濡养，痰饮上犯。
肢体功能障碍，脉浮紧，为太阳表证，营卫郁闭，表不通透，血瘀痰凝。
口干渴，大便干，小便黄，舌苔黄，为阳明郁热。
六经辨证：太阳太阴阳明合病，属厥阴，寒热错杂，瘀痰互阻。
病机：营卫郁闭，表不通透，瘀痰凝滞化热生风上逆脑络。
治疗：《古今录验》续命汤：麻黄15g，桂枝15g，炙甘草15g，干姜15g，党参15g，当归15g，黄芩15g，川芎15g，杏仁15g，生石膏30g。3剂，每日1剂，水煎分4次服。嘱服药后盖被微汗，不可大汗，并要避风。
二诊：患者头晕头懵明显减轻，下肢感到有力了，复查头颅CT示：右侧基底节区脑梗塞。药已对证，上方将麻黄、桂枝各加至20g，加黄芪60g，继服3剂。
三诊：患者上肢肌力2+级，下肢肌力4级，上肢进步较慢，已可下地走动上方将当归、川芎各加至20g，黄芪加至90g，继服3剂。
四诊：患者上肢肌力3级，感到有握力了，下肢肌力4级，口干不渴，大便偏稀，小便可。舌质紫黯，舌体胖大，舌苔白滑，脉细，寸浮滑，关尺沉弦。
六经辨证：少阴太阴阳明合病。
治疗：《千金要方》小续命汤加黄芪：炮附子20g，麻黄20g，桂枝20g，赤芍15g，炙甘草15g，党参15g，黄芩15g，川芎20g，杏仁15g，防风30g，生姜30g（切片），黄芪90g。服药加功能锻炼，病情持续好转。
五诊：上方炮附子加至30g（先煎1个小时），出院带药5剂，后又门诊复诊1次，服药7剂，患者基本痊愈，没有留下后遗症。
六经方证病机辨析思路
从这个病案来看，患者主要表现为头晕伴左侧肢体无力，病位在头部和四肢。头位于上焦，而且“巅顶之上，唯风可到”，上焦属表，四肢百骸也属于表，脉证皆偏于表阳，所以这个表证就主要辨为太阳表证。
这个表证，是因虚损而风邪客于表，孙思邈在《备急千金要方·诸风》中说：“风邪入深，寒热相搏则肉枯，邪客半身入深，真气去则偏枯。”该案虽然不是外感风邪，但久病内伤血瘀痰凝化热生风上逆于脑、外犯于四肢，造成肢体功能障碍，病证反应于表位，就应当主要从风从表来论治。
年高久病之人，素有太阴水饮，水饮上逆于清窍，会头晕头懵。营卫郁闭，表不通透，痰瘀互阻可以化热，所以还夹杂阳明热证，为寒热错杂之证。
患者急性期因痰瘀化热生风，方证病机有太阳表证中风、阳明热伤津液营血、太阴痰饮上犯，为厥阴寒热错杂之证而偏于阳热，所以用《古今录验》续命汤开表透邪，清热降逆，养血活血，祛瘀痰凝滞。
《古今录验》续命汤出自《金匮要略·中风历节病脉证并治》中的一个附方，附方条文说：“《古今录验》续命汤，治中风痱，身体不能自收，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧。姚云：与大续命同，兼治妇人产后去血者及老人小儿。”
风为百病之长，风邪致病的特点多与筋及精神异常有关，如昏仆、喎僻不遂、语言不利等。正如张仲景在《金匮要略·中风历节病脉证并治》中所说：“夫风之为病，当半身不遂。”
张仲景对这个特殊的表证冠以中风之名，就是指明此病要从风来论治。中风自古以来都是发病率非常高的大病、重病，如果得了中风，即现在的脑卒中，就可以据证应用续命汤来辨治。
四诊时改用《千金》小续命汤是因患者证舌脉已经变化了，证随机转，证变方亦变，观其脉证，知犯何逆，随证治之。
一般来说，中风急性期多见太阳阳明证。急性期过后，慢性久病和年高之人多会现出真阳虚损之象，少阴病的证舌脉就会显现，小续命汤证多见。
《备急千金要方·卷第八·诸风》说：“小续命汤，治卒中风欲死，身体缓急，口目不正，舌强不能语，奄奄忽忽，神情闷乱，诸风服之皆验，不令人虚。”
小续命汤方证病机为：少阴表虚，太阴寒饮，营卫郁闭，瘀痰凝滞，兼夹阳明郁热。
小续命汤中有一味重要的药物，那就是附子，附子是治疗中风必不可少的一味药。
《本经》说附子“味辛温。主风寒咳逆邪气，温中，金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿，踒躄，拘挛，膝痛，不能行步”。血瘕，踒躄，即腿脚绵软无力，肢体功能障碍。破癥坚积聚，就是强力祛风通络化瘀，既通脑络血瘀而祛风邪，又达四肢通经活络而治四肢痿躄拘挛。
中风的根本在于虚损而风邪入中，《本经》说黄芪：“味甘微温。主痈疽久败创，排脓止痛，大风，癞疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病。”黄芪能补虚祛大风，益气补津液。加黄芪并重用，也主要考虑患者年高久病，络脉正气虚损较重，加黄芪以加强温里达表、益气通络的力量。
中风的治疗，疗程较长，要说服患者坚持治疗。孙思邈在《千金要方·治病略例》中说：“若治风病应服治风汤者，皆非三五剂可知也。自有滞风洞虚，即服十数剂，乃至百余日可瘥也。”
孙思邈在《千金要方》中收录了不少以驱散风邪为主的大、小续命汤等古方，经临证实践后认为“依古法用大、小续命二汤，通治五脏偏枯贼风”，“诸风服之皆验，不令人虚”。
续命汤治疗中风疗效是明显的。续命汤方证病机有太阳或少阴表证中风，络脉空虚，血瘀痰凝化火生风上逆，夹杂太阴寒饮上逆及阳明热伤津液。
续命汤的功能是：开泄祛风，透解太阳或少阴表邪，破除上焦血瘀痰凝，清热生津，降逆气而祛痰。主药就是麻黄和桂枝。
《本经》说麻黄：“味苦温。主中风，伤寒，头痛，温疟，发表，出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚。”
麻黄是一个宣通表里、透达内外的良药，不仅“主中风，伤寒”（《本经》），通腠宣郁，温经通阳，更重要的是，麻黄还能“破癥坚积聚”，“通九窍，调血脉”（《日华子本草》）。
桂枝：“味辛温。主上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。”桂枝能宣散温通瘀痰饮互结阻滞的结气，疏利筋骨关节。
我们看续命汤系列方子，几乎方方都有麻黄和桂枝这两味药，说明中风的治疗一定要以表证为关键点，从风来论治。
麻黄配桂枝，通表透里，调和营卫，通阳活血，降逆祛痰化饮。目前，明白续命汤的奥旨，会用或善用续命汤的医生不多见，中医辨治中风疗效并不尽如人意，中风的治疗主要以西医为主，这实际上是丢弃了我们中医辨治中风的一个正确的思路、一个有效的经方。
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