痞满，痞闷，吐血便血，上热下寒——附子泻心汤
4上热下寒——刘渡舟医案
佟某，女，26岁。患大便干结，数日一次，腹不满，牙床肿痛，口腔溃烂，口渴欲饮，小便黄赤。至午后日暮之时则头面烘热而赤，此证每月一发，多在月经来潮之前，病已一年。始以为胃肠燥热，欲投以调胃承气汤。待视其舌，舌质淡嫩有齿痕，苔白润，脉。舌脉与证不合，分明有阳虚之征，于是又仔细询问，方知平素形寒肢冷，汗出恶风，且心下痞，月经提前，量少而色黯，伴腹痛。此属上热下寒证。
制附子12克（水煎煮）大黄 黄连 黄芩各6克沸水泡渍），和汁兑服，三剂。
服药后牙痛、口渴、汗出、心下痞等证均消，大便转常。按往常月经应提前而至，但此次没有提前。上方加附子为15克，又服三剂后，月经按期而至。《临证指南》
论：大便干结，数日一次，腹不满，牙床肿痛，口腔溃烂，口渴欲饮，至午后日暮之时则头面烘热而赤，平素形寒肢冷，汗出恶风，这是表证，可以用葛根汤证。但一见心下痞，痞为阴证，则知此为在里，阳气痞塞，郁生上热，阳气逆蒸皮毛，则汗出窍开而恶风，下寒之动，汗出阳泄，所以形寒肢冷，泻心汤清上温下则已。
本案形寒肢冷，汗出恶风，是区别于桂枝汤，新加汤，桂枝加附子汤的表不解之象。此汗出恶风，是下寒上逼，经阳外泄，形寒肢冷，即是下寒。
5上热下寒——刘渡舟医案
李某，男，30岁。素有胃病，胃脘痞胀，胃中嘈杂如火烧灼，心烦不寐，口腔内黏膜及舌体溃烂，全是一派心胃火热之象。舌质反而淡嫩有齿痕，苔薄白。再询其症，尚有周身乏力，时时畏寒，精神不振，性欲淡漠，纳谷不香，大便稀溏等。切其脉弦而滑。证有寒热，俱非虚假，当以清火温阳之法治疗。
制附子10克（另包单煎）大黄 黄连 黄芩各6克（沸水泡渍），和汁兑服，六剂。
药后胃脘痞胀及烧灼感均消，口疮愈合。但仍畏寒，大便每日二三次，续上方加大附子剂量为15克，又服三剂后，精神大振，体力增加，大便转常，诸症随之而安。《临证指南》
6痞满——路志正医案
高某，女，48岁，1981年2月14日初诊，病历号77784.心下痞，不欲食，手足麻木，大便略干不爽，善忘，无故欲哭，胃中冷，阵发性心中热气冲巅顶渐出汗，汗后心神稍爽，复而如故，苔黄腻，舌暗红，有齿痕，脉沉弱。此乃湿热阻滞胃脘，气机不畅，腐化失司，故痞而不欲食；邪困脾胃，脾主四肢，胃通肠府，营气不布，气机失畅，故肢麻大便不爽；心阳不足，不能温煦脾土则胃中冷；正祛邪出，故阵发性心中热气上冲巅顶渐汗出，汗后心神稍爽；但因阳气不足，祛邪不尽，故复而如故。苔黄腻，舌边有齿印乃湿热之征；心阳不足，无力鼓动血脉故舌质暗红，脉沉弱。证属素体心阳不足，兼湿热困阻中焦，气机不畅，升降失司。治宜扶阳泻痞。方用附子泻心汤：
黄连3g，黄芩6g，大黄6g，上3味，开水泡15分钟；熟附子7.5g，煎20分钟，两汤相合，日服2次。
2月16日二诊：服上方2剂后，痞满大减，食欲见增，阵热、汗出亦减，大便见爽。劳累后仍有阵热、汗出，口苦不欲食。舌质转红、尖微赤，苔淡黄，脉沉滑微数。原方继进2剂。
2月18日三诊：诸症基本消失，因药店未将药单包，病人将药同煎，冲服黄连末，服后大便略溏，但无所苦，胃中由冷变热而舒适，口微苦而黏，不欲食，舌紫红、苔白腻亦减轻，脉弦微数。治宜清热祛湿，调理脾胃。方用藿朴夏苓汤加减4剂，药后，心阳复，湿热祛，气机调畅，容证自除。摘自：路志正，五种泻心汤的临床运用和体会[J].广西中医药，1984，7（2）：《经方治验消化病》
论：苔黄腻者，此是胸膈湿热之象，是胸痞病之舌象。脉沉弱者，此是下寒之脉（不见阳泄之浮虚，结热之上关上），也是胸痞之脉象。下寒逼其上热，则心中热气，别无出路，冲巅而汗出。本案医案，反胃中冷？
7胸脘痞闷——冯世纶医案
严某，男，42岁，2008年2月5日初诊。胸脘堵闷、身冷3天。5天前，出现恶寒、发热、头痛等症，经用中西药治疗后，热退而出现胸脘满闷，身冷，口干，纳呆，大便如常，舌苔黄腻，脉弦细尺弦滑。尺脉弦滑，舌苔黄腻，口干，纳呆，胸脘满闷，阳明里实热。
身冷，见于中西药治疗后，津伤而陷于里虚寒。综合分析：太阴阳明合病，上热下寒，为附子泻心汤方证。处方：大黄6g，黄连6g，黄芩6g，川附子（先煎）6g结果：上4味，大黄以开水浸泡，用其汤煎3味，服1剂，证解。尚纳差，与茯苓饮善后。《冯世纶经方带教》
论：5天前出现恶寒、发热，头痛，又言西药热退之后，这是外感病象。本条是外感病郁其里气之偏，上热而下寒。尺脉弦滑，滑者，浮合于尺沉也。此为肾家之阴实，不能温升肝木，木气陷于寒水，欲升而不能。此弦滑者，就是沉紧的变象。（观脉法三十八）
8呕血便血（上消化道大出血）——姜琴医案
罗某，男，31岁，1991年4月24日下午4时初诊。患者既往有慢性胃炎及十二指肠溃疡病史，人院前1天因进食不当，突感胃脘嘈杂，脘痞不适，心悸，恶心、呕吐，始为胃内容物，继则呕血，共呕吐7次（为咖啡色液及鲜红血）共约1000毫升，大便下血，色紫黑如柏油样，此刻患者眩晕欲仆，面色苍白，拟诊为上消化道出血急诊人院。检验，Hb40g/L，大便隐血（+++），测Bp7/4kpa，立即给止血芳酸、脑垂体后叶素、安络血、升压药等治疗，并输血400毫升，于晚11时血压稳定于12/7kpa，翌日，自感胸脘痞闷，干呕不止，又呕吐3次约200毫升，为咖啡色液体，并排柏油样稀便2次，证见消瘦神疲，胸闷，面色浮红，汗出，形寒肢冷，口干口苦，口唇干裂，舌质红绛，苔黄腻而糙，脉细数，证属阳明积热，虚火上炎，络血外溢，又呕血后，虚阳外越，气虚不摄，形成上热自热、下寒自寒现象。现呕血仍未止，急以泻心汤釜底抽薪，清泄阳明积热，下降无形之气，配附子以温阳固脱。处方：附子、大黄、黄芩各10克，黄连6克。连服3剂，药后呕血即止，精神好转，胸闷消失，大便一次转黄，食欲增进。药合病机，拟上方去大黄，加党参、炒白芍、麦冬、白蔻各10克，山药30克，以益气养阴，温中健脾。连服12剂，元气渐振，食欲正常，大便隐血试验转阴，Hb升至110g/L，Bp13/9kPa，诸症消失，共住院20天，痊愈出院。[陕西中医1992，（9）：411]
按语：阳明之热，损伤肠胃血络，迫血妄行，则上而吐血，下而便血，又见面色浮红，口干唇裂，舌质红锋，苔黄而糙，脉象细数，一派火热之象，本应单刀直入，直清胃肠之火，怎奈发病既久，中气虚陷，气随血脱，而又见神疲、汗出、肢冷、形寒等虚寒之证。此寒热兼挟之证，治当温清并施，寒热齐投。故用附子泻心汤清泄胃肠而兼温阳祛寒，俾使热泄于内，阳达于外，气复血固而呕、便血止。《伤寒名医验案精选》
论：痞热积盛，肺金失敛，则发吐血。恶心、呕吐、心悸者，胆胃互相贼克也。胸闷者，面色浮红者，汗出者，口干口苦者，口唇干裂者，舌质红绛者，苔黄腻而糙者，脉数者，都是阳气痞塞，郁结上热之象。此有汗出者，更是下寒上逼，阳热蒸也，阳热致极，则必吐衄血。呕血不止，脉细数者，数为上热，细为下寒，阴阳俱虚（少阴病脉沉细，细数者，必不从浮见）当急泄上热，加温下寒。阴阳二气，互相搏结，上热盛则吐衄不止，下寒盛则（上条案）时时畏寒，大便滑泄，里急后重，尿频尿急加梦遗。