热胜则肿
热胜则肿
“热胜则肿”这句话比较有说头。为什么呢？因为在同一篇“阴阳应象大论”里，就有“寒伤形，热伤气。气伤痛，形伤肿”的条文。寒伤形则肿，热伤气则痛，很顺啊，没毛病！怎么这里又说“热胜则肿”呢？其实肿有很多不同的类型，五脏皆有令人肿，六气也都能令人肿，只是肿的具体表现不一样罢了。关于这点，张介宾在《类经》辨析得很清楚：
三月
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“肿胀一证，观本篇之义，则五脏六腑无不有之。再考诸篇，如《脉要精微论》曰：胃脉实，气有余则胀。《邪气脏腑病形篇》曰：胃病者，腹胀，胃脘当心而痛。《本神篇》曰：脾气实则腹胀，泾溲不利。《阴阳应象大论》曰：浊气在上，则生胀。此皆实胀也。《太阴阳明论》曰：饮食起居失节，入五脏则满闭塞。《经脉篇》曰：足太阴之别公孙，虚则鼓胀。此皆虚胀也。《师传篇》曰：胃中寒则腹胀。《异法方宜论》曰：脏寒生满病。《风论》曰：胃风鬲塞不通，腹善满，失衣则胀。此皆寒胀也。《阴阳别论》曰：二阴一阳发病，善胀心满。《诊要经终论》曰：手少阴终者，腹胀闭。足太阴终者，腹胀闭。此心脾受伤之胀也。此外如《六元正纪》、《至真要》等论，有云太阴所至为重胕肿，及土郁之发，太阴之初气，太阴之胜复，皆湿胜之肿胀也。有曰水运之太过，有曰寒胜则浮，有曰太阳之司天，太阳之胜复，皆寒胜之肿胀也。有曰少阴之司天，少阴之胜复，少阳之司天，少阳之胜复，有曰热胜则肿，皆火胜之肿胀也。有曰厥阴之司天在泉，厥阴之复，有曰阳明之复，是皆木邪侮土及金气反胜之肿胀也。观此，则不惟五脏六腑，即五运六气，亦无不皆有是病。”（《类经·疾病类·五十六、脏腑诸胀》）
就六气致肿来说，以寒、湿、热三种最常引起肿胀。
因寒所致者，多为水饮之肿，由下而起，按之凹陷而不能起；
因湿所致者，肿势较广，皮肤绷亮，按之虽陷，移时即起；
因热所致者，多限于局部，色红，多痛，按之不陷。
这个只要咱们学过诊断学，都不难理解。难点在于，为什么热胜则肿？热胜则肿是不是只限于“丹毒痈肿”（《类经》）之类？
这就还得从热邪引起肿胀的病机说起。热为无形之邪，气为无形，所以“阴阳应象大论”说“热伤气”。但如果是热邪郁而不散呢？毕竟热邪也是一种邪气，其入人体，必然与正气相搏。如果阳气因之郁结，与热邪搏结难散，则不但反而助热化毒，更能壅塞气血，表现为局部的肿胀。
热邪搏结于何处，则肿胀起于何处。但总的来说，热为阳邪，其性炎上，所以易结于阳位。哪些阳位呢？在表为阳，在里为阴；在上为阳，在下为阴；四肢为阳，脏腑为阴。所以热胜之肿，多见于肌表、头目咽喉和四肢。
如果是热邪和阳气结于肌表，壅塞气血，则易化腐成脓，而为“丹毒痈肿”之类。这也是历代注家最为重视者。比如张介宾即注曰：“疮疡痈肿，火之病也。”（《类经》）
高士栻的《直解》则说“火气为热，热胜则经脉为之痈肿矣。”之所以如此，也与《内经》自身有关，在著名的病机十九条中，有“诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火”的说法。而这里的“胕肿”，指的就是痈肿一类的疾病。
如果热邪和阳气结于上，则表现为头目咽喉的红肿热痛。比如大头瘟、疫喉痧等皆属此类。即然是火热郁结，那按《内经》五郁理论，就应当 “火郁发之”。况且，“其在上者，因而越之”，所以东垣治大头瘟，用清热升散之法。著名的普济消毒饮就是基于这个治法来的，治疗时行大头瘟，活人无数。但其实不光是大头瘟，只是病发于上的火热郁结，都可以基于“清热发散”这个思路来治疗。李东桓的弟子罗天益就曾经治过一个这样的病人：
中书左丞姚公茂，年六十七，宿有时毒，至元戊辰春，因酒再发，头面赤肿而痛，耳前后尤甚，胸中烦闷，咽嗌不利，身半以下恶寒，足尤甚，由是以床炕相接，身半以上卧于床，身半之下卧于炕，饮食减少，精神困弱，脉得浮数，按之弦细，上热下寒明矣。《内经》云：热胜则肿。春气者病在头。《难经》云：热在头身宜砭刺之，取其易散故也。遂于肿上约五十余刺，其血紫黑，如露珠之状，顷时肿痛消散。又于气海穴中，大艾炷灸百壮，乃助下焦阳虚，退其阴寒，次于三里二穴中，各灸三七壮，治足冷，亦引导热气下行故也。遂处方云：热者寒之。然病有高下，治有远近，无越度其制度，君以黄芩黄连，苦寒酒炒，亦为因用以泻其上热，桔梗甘草辛甘温上升，佐诸苦药以治其热，柴胡升麻苦平，味之薄者，阴中之阳，发散上热以为臣，连翘苦辛平，以散结消肿，当归身辛温和血止痛，大黄苦寒，酒煨，引苦性上行至巅，驱热而下，以为使也，投剂之后，肿痛全减，大便利，再服减大黄，慎言语，节饮食，不旬日良愈。（《奇效良方》）
这是一个六十七岁的老人家。突有时毒是说他平时就容易发热毒之病，比如易生疮痈，口舌糜烂之类。结果这一年的春天，因为饮酒，这个时毒又发了。这次的表现是头面赤肿而痛，耳前后尤甚。这就很象是个大头瘟了。大头瘟又叫抱耳风，就是耳前后肿势最为明显。这个病人就是这样。还伴有胸中烦闷，咽喉也不舒服，这些都是在上的热象。但同时，他下半身又很怕冷，小腿和两个脚尤其明显。只好把床和炕接起来睡。上半身怕热，就睡在床上，下半身怕冷，就睡在炕上。罗天益据此诊为上热下寒证。下寒非一日之病，上热可以速去其邪。所以先散上焦结聚之邪热。在肿胀的地方用针刺五十多下，放出紫黑色的恶血。再用艾灸气海的方法温化下元。配合药物治疗，具体方药和解析原文都说得很详细了，这其实就是一个普济消毒饮的方子。这个案好在记录详细，分析清晰，很能帮助我们理解“热胜则肿”的表现和治法，值得仔细体会。
如果是结于四肢呢？那就是《内经》说的结阳病了。《素问阴阳别论》曰：“结阳者，肿四支。”阳不就是热吗？结阳，当然是阳胜了。四肢为诸阳之本，所以表现为四肢肿胀。《脉因证治》说“结阳者，肿四肢。夫热胜则肿，四肢为诸阳之本。阳结于内，不得行于阴，热邪则菀于四肢，大便闭涩，是热也，非水也。宜服犀角、玄参、连翘、升麻、麦门冬、木通、芒硝。”可以为我们诊治结阳病提供思路。
所以“热胜则肿”，主要是指痈肿一类的疾病，但并不限于此。一切热邪结滞，都可能引起肿胀的症状。我们列举了一些，但临床上还可以见到更多，比如脾胃热积则舌红肿大，是不是也是一种“热胜则肿”呢？只要抓住了热邪结滞这个基本点，就可以左右逢源。
浙江中医药大学附属第三医院副教授、副主任中医师，硕士生导师，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作继承人，中医基础理论、中医师承双博士。先后师从国家级名中医周安方、王坤根诸先生。勤求古训，醉心中医，倡内外兼治，针药并用。在国内外学术期刊发表论文40余篇，先后主持、参与各级科研项目十余项。先后承担浙江中医药大学中医男科学、中医内科学、中医外科学、外科学等课程的教学工作。在网络主播的“从头学中医”课程累计点击三百余万。
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