问脘腹
大家好，欢迎来到从头学中医。我是浙江中医药大学附属第三医院的孙洁。今天呢，我们继续来学习问诊中的问脘腹。
脘腹包括胃脘部和腹部。所谓胃脘部，就是指上腹正中，鸠尾穴下这个位置。这个位置为胃所主，所以也叫胃脘。
其中呢，鸠尾以下至中脘，叫心下。
我们经常讲心下痞满不适，指的就是这个地方。而心下至下脘穴之间则为阳明胃所属。
下脘穴在哪儿呢？在腹部正中线上，脐上两寸的地方。两寸是同身寸，不是尺子上的两寸。肚脐到剑突下方一共是八寸。所以两寸就是这个距离的四分之一。
从下脘再往下，就是腹部了。首先是肚脐周围，这叫脐腹，而脐周围，包括胃脘以下整个腹部，这么大个地方，称为大腹。
脐下至毛际，就是阴毛这儿，称为小腹，小腹的两侧称为少腹。
胃脘属胃，大腹属脾，是大小肠所居之处，少腹属肝经，为膀胱胞宫所居之处。
再来看腹部的经脉循行，最中间是任脉，从中间向外侧依次是足少阴肾经，足阳明胃经，足厥阴肝经，足太阴脾经，足少阳胆经。
好的，知道了这些，我们再来看看脘腹有哪些不舒服的症状。
首先来看看胃脘部的不适。胃脘的不适，主要可以反映胃的寒热虚实。所以胃痛的根本病机就是胃气不和。
如果是胃痛，冷痛，怕冷而拒按，得热痛减，这是什么原因引起的呢？冷痛，温暖一些，比如热水袋捂一下，或者喝点热水，都会好一些，这就叫得温痛减。这是寒证的表现。
那么是实寒还是虚寒呢？拒按为实，所以是实寒客胃，是寒邪直接侵犯胃腑引起的疼痛。寒性收引，经脉不通，所以这种痛往往比较剧烈，甚至可以是绞痛，发作也比较突然。
还是胃痛，他不是冷痛，而是灼热疼痛，这是热证。那么是实热还是虚热呢？看灼痛的性质，还要看灼痛的兼证——他同时还有什么其它症状。如是灼热疼痛，同时还有消谷善饥，特能吃，胃口特好，而且还容易口臭，大便也是干结难出的，这是实热的表现，是胃火炽盛证。
如果是灼热隐隐，易饥而不欲食，往往还伴有一种嘈杂刮嘈的感觉，或稍食即饱——他稍稍吃点东西就饱了，这是虚热，是胃阴不足的表现。
除了冷痛和热痛，还可以是胃脘的胀痛，这个可能是更为常见的胃痛了。往往是表现为胃脘胀痛，食后益甚，伴有嗳气，情绪郁怒的时候更容易出现，这是胃腑气滞的缘故。而胃气滞的主要原因则是肝气犯胃引起来的，所以他往往与情志变化有关系。
好的，有气痛，就有血痛。瘀血作痛的特点是什么？对的，是刺痛。所以如果这个人是胃脘刺痛，痛有定处而不移。这是瘀血内停于胃腑经络引起的。
那如果是胃脘隐痛的同时，还有喜温喜按呢？隐痛而喜按，这是虚证的特点，但是喜温就是寒了，所以这是虚寒胃痛，往往还伴有呕吐清水的表现。因为胃阳不足，虚寒内生，所以不能游溢精气而化水饮，于是会有呕吐清水的表现。总之，胃脘的各种不适，都是首先与胃腑、胃经的关系最为密切。
最后我们来看看痞满。满是一种像是胀，又不是胀的感觉。当然病人有时是分不清的，可能直接就说是胀的感觉，但是它不会痛，就是满满胀胀的。有时也叫心下痞满。
这种心下痞满有寒热之分。寒痞，是心下满而不痛，同时还有心下冷 、咳吐涎沫，脉迟，这是寒邪阻滞胸部经络引起的；如果在心下满不痛的同时还有烦渴、脉数，这是热痞，是热邪阻滞的结果；同时伴有少气，呼吸不畅，脉弱，喜欢叹气，就是所谓善太息的，这是虚痞，是气虚不利引起的。如果脘痞还伴有痰多脉滑，那就是痰痞了。
痞满是临床上非常常见的一种症状，因为这个位置叫心下，所以往往用泻心汤来治疗，比如三黄泻心汤治痞，半夏泻心汤治痰气痞等等。大家如果感兴趣可以在我的另一个专辑：用耳朵学方剂里收听相关的内容。
腹部的范围就比胃脘大多了，所以相对也要复杂一些。前面我们已经讲了腹部不同部位主要与哪位脏腑经络有关系。我们再来稍稍复习一下，大腹属脾，脐属肠，小腹属肝，为膀胱子处所居，少腹属肝胆。那么问腹部基本上也是按这个来。
比如大腹隐痛，大腹属脾，这应当是脾病，隐痛而喜温喜按，这是虚寒，那这种情况就是脾胃虚寒引起来的。是不是很简单？
再来，小腹胀痛，这个要复杂一些，小腹可以是肝经，也可以是膀胱子处，在女子为子处，也就是子宫，在男子为精室。那么这个胀痛到底是谁的问题呢？伴小便不利的，这是膀胱气化不利，因为膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。出什么？出小便，现在小腹痛而小便不通，当然就首先是考虑膀胱的问题了。
如果是小腹胀痛，而伴尿频急而痛，涩滞不安，睾丸、外阴不适，潮湿烘热呢？这是肝经湿热。因为肝经绕阴器，所以也会有前阴的症状，往往同时还伴有少腹的胀痛。
如果小腹胀痛，又伴有月经的异常呢？对啦，那就是子处的问题。但是我们一般不直接说子宫如何如何，而是或者归于冲任二脉，或者就说是宫什么什么，比如宫寒，或者痰阻胞宫等等。胀痛而冷，可能就是宫寒；胀痛而下坠，可能是虚寒，或者气虚证。
如果小腹不是胀痛，而是刺痛呢？这是瘀血证的表现，瘀血在哪儿呢？膀胱、子处都有可能。需要指出的是，小腹刺痛，小便正常的，也可以是膀胱腑蓄血证，就是瘀血停于膀胱的表现，并不是说膀胱有病就一定小便有问题哦。当然小腹刺痛，以经期为甚的，那就是冲任血瘀证了。
少腹疼痛主要责之于肝。如果是冷痛而牵引阴部，这是寒凝肝脉，如果是灼痛而伴阴囊潮湿烘热，这是肝经湿热，总之，少腹的各种不适，首先肯定是要想到肝。
腹部还有一种特殊情况，过去可能比较常见，现在在大城市里可能就比较少有机会看到了。他是表现为绕脐痛。什么叫绕脐痛呢？就是围绕肚脐这一圈儿痛。同时腹部还会隆起包块，用手推一推，包块可以移动的，严重的时候，不用手推，包块自已也会动，这个可能是虫积证，是肠道蛔虫聚集成团引起的。前两天我们几个同学在一起聊天，就聊到说现在的虫积真的是看不到了。有一个同学就说她喜欢吃草莓，于是去草莓田里自已现场采草莓，可以新鲜一些，味道也好一些。也不要洗，直接阿呜一口吃下去，感觉很好。结果就人说，你要当心蛔虫哦。把她给吓到了。然后下一次去采草莓的时候，就问种草莓的大伯，说你有没有给草莓烧大粪啊，我直接这么吃，不是把蛔虫卵什么的都吃下去了，可是洗过的我又觉得味道不好，好纠结。结果那位大伯的回答特好玩。他说，美女呀，我们到哪儿去给你找大粪来浇园子啊。所以现在在城市里真的是很少看到这些虫积病了。
腹痛是一种非常典型的痛，所以我们在这里借腹痛，再复习一下疼痛性质的判断。经常有网友在群里，或者在音频下面问，说老师，某某病的寒热虚实到底怎么判断啊。那么，对于腹痛，有这样的判断规律。凡腹痛暴急剧烈，胀痛、拒按、得食则痛的，多半是实证；而腹痛徐缓，隐痛，喜按，得食痛减的，就多半是虚证。凡是腹痛得热痛减，多属寒证，而痛而喜冷的，则多半是热证。
好的，关于问脘腹，我们今天就讲到这里，咱们下次再见。
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