跟师一日一得之理法方药（56）方剂阐微|治胸痹短小精悍的经方

作者：曾培杰/陈创涛

治胸痹短小精悍的经方

《金匮要略》在“胸痹心痛短气病篇”中有句条文曰：“胸痹胸中气塞短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”

我们看这两个方都是三味药，常规治胸痹的汤方不就是瓜蒌薤白汤剂吗？为何这里又冒出另外两首治胸痹的方呢？

原来瓜蒌薤白汤剂的脉象是阳微阴弦，上焦阳虚，阴寒内盛，这时胸背就会痛，用瓜蒌薤白白酒汤或枳实薤白桂枝汤，目的是制阳光降阴浊。桂枝或白酒能温通心阳，瓜蒌、薤白或枳实、厚朴、半夏降浊阴痰气。

这汤方也是典型的升阳降浊汤。上次有个男的，胸背痛，老师就直接给他开瓜蒌薤白桂枝汤（现代剂量：枳实四枚12g，厚朴四两12g， 薤白半升9g，桂枝一两3g，瓜蒌一枚（捣）12g。——编者注），服完2服就无痹痛了。制阳光消阴翳，升清阳，降浊阴，双管齐下，效如桴鼓。

老师说，前提是脉象要阳微阴弦，上焦不足，下焦阴寒过盛，用之则桴鼓相应。

而我们今天看另外两个胸痹方，为何茯苓、杏仁、甘草三味药也治胸痹，而橘皮、枳实、生姜三味药也治胸痹？

原来这两个汤方针对的脉象不是典型的阳微阴弦，所以没有制阳光的桂枝，却用到化水气的药。《医宗金鉴》认为，如果水气凌心，心阳不能疏布，就会胸痹，水如果盛于气的，就用茯苓杏仁甘草汤，着重于转水的圈子。如果是气盛于水的，就用橘枳姜汤，着重于转气的圈子。我们分别看这两个汤方的鼎法对应图，真是短小精悍的鼎法经方。

茯苓三两，杏仁50个，甘草一两。（现代剂量：茯苓30g，杏仁10g，炙甘草10g。——编者）

这个汤方三味药各占一角，是治疗胸痹水盛于气的，所以以调水为主，兼以调气。调水用的是《黄帝内经》水液升降的思路，饮入于胃，游溢精气，上输于脾。这时用甘草养脾真，脾气散精，上归于肺。这时用茯苓甘淡之品，能升能降，色白善入于肺。接着，肺通调水道，下输膀胱。所以用杏仁肃降肺气，结合茯苓能升能降的思路，直接把水气往膀胱肃降。这样水气不在胸中停留，胸痹气塞短气、壅堵之感随即消失。

任之堂有个学生，他岳母胸痹，心痛，短气不利，舌苔水滑。老人家在医院里治了几个月都没治好，这学生就抱着试一试的心态，给她开了茯苓杏仁甘草汤。结果才吃第2服药，她岳母就说，能够感到胸中有水气在流动，随后睡觉醒来便不再短气痹痛。这学生也想不到为何如此简单的三味药，却有这么好的效果。这真是用方妙合仲景之意，临证经得起千年考验啊！真是短小精悍的经方。

我们来看一下橘枳姜汤的鼎法对应图：

橘皮一斤，枳实三两，生姜半斤。（现代剂量：橘皮250克,枳实45克,生姜125克。以上现代用量均非固定统一的剂量。——编者注）

我们一看这三味药，就能够看出这是温胆汤里的组成，但先有橘枳姜汤，后才有温胆汤。这三味药自成体系，就是一个药阵，是治胸痹气机不利的，所以以调气升降为主，兼以化饮。

我们看这生姜为什么把它放在养其真这里？因为生姜能够温肺化饮，化水饮为流动的津液，而能滋养周身。因为饮邪不能为身体利用，只有通过温化的药，把它变为流通的津液，养脏腑之真才能为我所用。而病人胸中气塞，明显脾胃气机旋转不开，所以仲景直接取最平和的理气药橘皮，以顺脾健运之性，燥湿行气。再配上枳实，利七冲之门，降浊快气，使瘀滞下行，这样胸中自然开朗。此诚仲景所说胸中大气一散，病气乃散之意。

所以从这三味药里头就可以发现为何温胆汤最善治疗胸肺脾胃痰气阻滞诸疾，道理便在这里。

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