淋巴结结核？淋巴结转移瘤？遇到这样的颈部肿大淋巴结，你怎么考虑？

⊙作者 / 李志勇

⊙单位 / 景德镇市第二人民医院超声科

颈部淋巴结肿大是超声医师经常遇到的问题。面对颈部淋巴结肿大，你是否会感到迷茫，毫无头绪，不知如何考虑呢？请看下面的病例。

病例回顾

患者，男， 81 岁，因发现右侧颈部肿块 2 天入院。患者自述 2 天前右侧颈部无明显诱因下出现一个大小约 5×4×2cm 肿块，无疼痛、畏寒、发热、胸闷、气促、腹痛等不适。

患者病程中，精神、食纳可，大小便正常。既往有高血压病史 7 年， 6 年前因结肠癌于本院行手术治疗。

超声检查

右侧颈部颈动脉三角见多个类似淋巴结样低回声，边界清，大部分形态规则，纵横比 ＜2 ，淋巴门结构消失。

其中较大一个位于 II 区，大小约 56×38mm ，形态不规则，其内回声分布不均匀，可见网格状高回声。

CDFI：上述较大低回声内见丰富血流信号，分布杂乱，呈混合型血供，其中一支血流频谱测值：VPS：0.24m/s ， VED：0.06m/s ， RI：0.72（图 1-4 ）。

遇到这种情况，我们应该如何考虑？

患者随后进行了超声引导下穿刺活检（图 5 ），病理提示非霍奇金淋巴瘤，弥漫性大 B 细胞淋巴瘤。

图 1 右侧颈部 II 区肿大淋巴结，内部见网格状高回声

图 2 CDFI 显示血流信号丰富，呈混合型血供

图 3 脉冲多普勒测量血流参数

图 4 右侧颈部 III 区肿大淋巴结

图 5 超声引导下穿刺活检

病例讨论

让我们回到前面的问题，当我们遇到颈部淋巴结肿大，应该如何考虑？

一般情况下，我们需要考虑急性淋巴结炎、淋巴结结核、淋巴结转移瘤、淋巴瘤这几种疾病。

它们有哪些不一样？哪些信息有助于鉴别？这例患者的哪些信息有助于诊断呢？

首先，我们来看急性淋巴结炎。

急性淋巴结炎

急性淋巴结炎是最常见的淋巴结疾病之一，常由金黄色葡萄球菌、 A 组溶血性链球菌及口腔厌氧菌感染引起。

多数患者起病较急，病程较短，临床表现为发热、疼痛等感染症状。

急性淋巴结炎超声表现为淋巴结增大，边界清晰，形态饱满，多数淋巴结纵横比 ＞2 ，无相互融合现象，内部皮髓质均匀性增大，皮质回声减低，淋巴门结构居中。

彩色多普勒超声显示淋巴结内部血流信号丰富，呈淋巴门型血供（图 6 ）。

图 6 急性淋巴结炎

接下来，我们来看淋巴结结核。

淋巴结结核

淋巴结结核多发生于儿童和青壮年，好发于颈部淋巴结，主要症状是局部淋巴结慢性无痛性肿大，轻症者可无其他任何症状，重症者可伴有发热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状。

临床上将淋巴结结核分为四型：结节型、浸润型、脓肿型、溃疡型。

几种类型可以单独存在，亦可同时存在于同一患者，因此淋巴结结核超声表现呈现多样化，可表现为淋巴结增大，可孤立分布，亦可粘连成串或融合成团。

淋巴结皮质增厚、减低，淋巴门结构可居中或明显偏移，甚至消失，可出现钙化、液化（图 7 ）。

彩色多普勒超声亦呈现多样化，可正常、减少、增多，甚至出现穿支血流。

穿支血流的形成是由于结核性淋巴结炎破坏包膜，形成了新生血管，其穿越包膜，分布于淋巴结内外。

图 7 淋巴结结核

因此，综合临床表现、超声表现，此患者不考虑为急性淋巴结炎、淋巴结结核。

因为患者为老年人，且既往有结肠癌病史，所以我们需要重点考虑淋巴结转移瘤、淋巴瘤。

如果考虑转移瘤，其原发病灶可能会是哪里呢？

淋巴结转移瘤

淋巴结转移瘤多表现为淋巴结无痛性肿大，超声表现主要为淋巴结形态失常，纵横比失常，常常接近 1 。

多数淋巴结边界清晰，皮质增厚，回声减低；淋巴门结构偏移或消失。

彩色多普勒超声显示淋巴结血流异常，常增多、增粗，并且分布紊乱，呈非淋巴门血供。

颈部淋巴结转移瘤的原发灶绝大数位于头颈部，尤其以鼻咽癌和甲状腺癌多见，也可以来源于胸腹部肿瘤，如肺癌、乳腺癌、胃癌、肠癌等。

胸腹部肿瘤多数累及颈根部及锁骨上窝，尤其是左锁骨上窝，与此患者不符，故胸腹部肿瘤暂不考虑。

此患者肿大淋巴结位于右侧，且较大者位于 II 、 III 区，符合鼻咽癌的颈部淋巴结转移途径。

鼻咽癌

鼻咽癌是我国最常见的头颈部恶性肿瘤之一，主要集中在珠江三角洲和西江流域，其中以广东发病率最高，故又称「 广东癌 」。

鼻咽癌典型症状主要是血涕、血痰、鼻塞、耳鸣、听力下降，但是很多患者首诊时并无明显原发灶症状，仅有并发症状，如颈部包块。

文献报道约有 70% 的鼻咽癌患者首诊时已存在淋巴结转移。

鼻咽癌颈部淋巴结转移的超声表现除具有一般淋巴结转移的特征外，尚具有一定的自身特点，如容易出现裂隙状或斑片状坏死液化区（图 8 ）。

图 8 鼻咽癌颈部淋巴结转移

最后，我们来看下淋巴瘤。

淋巴瘤

淋巴瘤分为霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤，国内以非霍奇金淋巴瘤较为常见，约占 70%-80% 。

淋巴瘤常以无痛性淋巴结肿大为首发症状，易出现在颈部或锁骨上窝。

淋巴瘤超声表现为受累淋巴结肿大，形态失常；淋巴结皮质回声减低，分布不均匀，可见点状、线状、网格状高回声；淋巴门结构偏移或消失。

彩色多普勒超声显示淋巴结血流异常，常增多、增粗，并且分布紊乱，呈非淋巴门血供（图 9 ）。

图 9 淋巴瘤

因此，根据现有的资料，此患者需要考虑鼻咽癌淋巴结转移、淋巴瘤，应建议患者完善鼻咽部 MRI 等相关检查。

若患者情况允许，应手术完整切除淋巴结行病理学检查。如果选择超声引导下穿刺活检，最好选择粗针，以利于病理学检查。

参考文献：

[1] 戴九龙.淋巴疾病超声诊断[M].人民卫生出版社,2011.

[2]李泉水.浅表器官超声医学[M].人民军医出版社,2014.

策划 / 苏姗